平曼，杜宗攀，龐海英，謝秀娟

北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100076

頭暈和平衡問題在老年人中很普遍，其患病率在60歲以上的老年人中為30%，在85歲以上的老年人中為50%［1］。良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是導(dǎo)致周圍性眩暈最常見的原因，其典型的臨床表現(xiàn)是短暫的眩暈和因頭位改變誘發(fā)的眼球震顫。BBPV按受累的半規(guī)管不同，可分為后半規(guī)管型BPPV（PSC-BPPV）、水平半規(guī)管型BPPV（HSC-BPPV）、上半規(guī)管型BPPV（ASC-BPPV）。在普通人群中，PSC-BPPV是最常見的BPPV亞型，HSC-BPPV次之，不同文獻(xiàn)報(bào)道的HSC-BPPV亞型比例則存在較大差異。但有關(guān)老年BPPV各亞型的分布則缺乏相關(guān)報(bào)道，相關(guān)研究多側(cè)重于臨床療效觀察。本研究收集了118例老年BPPV患者，分析老年BPPV患者的亞型分布情況，并比較BPPV不同亞型的復(fù)位次數(shù)，以探討對老年BPPV不同亞型的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月～2021年12月在我院眩暈中心確診的老年BPPV患者118例。男42例、女76例。年齡65～90歲、平均（67.00±2.25）歲。BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南》［2］，并通過Dix-Hallpike和Roll試驗(yàn)診斷BPPV。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②表現(xiàn)為急性發(fā)作性眩暈的BPPV患者；③配合治療及隨訪，隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有耳科癥狀的迷路疾病患者或最近有迷路疾病史的患者，包括突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、梅尼埃病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②腫瘤患者、心臟病或血壓透析患者；③多管受累患者；④神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺陷；⑤失訪患者；⑥“輕嵴帽”亞型患者。本研究所有患者均簽署知情同意書并通過倫理審核。

1.2 BPPV診斷及亞型分類方法 采用紅外線視頻眼震電圖儀（Chartr200Type1068，丹麥爾聽美公司），記錄患者變位試驗(yàn)誘發(fā)的眼震特點(diǎn)并進(jìn)行定側(cè)和分型，參照2017年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行診斷。DixHallpike試驗(yàn)的結(jié)果為陽性時(shí)，診斷為PSC-BPPV（上跳伴向患側(cè)扭轉(zhuǎn)的眼震）或ASC-BPPV（下跳伴向患側(cè)扭轉(zhuǎn)眼震）；Supine-Roll試驗(yàn)中表現(xiàn)為典型的短暫的向地型眼震時(shí)，診斷為HSC-BPPV管石癥；Supine-Roll試驗(yàn)中表現(xiàn)為持續(xù)性的離地型眼震時(shí)，診斷為HSC-BPPV嵴頂結(jié)石癥（簡稱頂石癥）。

通過視頻眼震電圖對兩側(cè)眼震強(qiáng)度的比較，確定HSC的患側(cè)，如兩側(cè)眼震強(qiáng)度差異不顯著，則應(yīng)用坐-臥位誘發(fā)眼震（SSPN）、眼震消失頭位（NP）來輔助定側(cè)。

1.3 復(fù)位方法 BPPV診斷明確并確定側(cè)別后，通過相應(yīng)的手法復(fù)位進(jìn)行治療。PSC-BPPV用Epley法復(fù)位；ASC-BPPV行反Epley法或Yacovino法復(fù)位治療；HSC-BPPV管石癥用Barbecue法復(fù)位，HSCBPPV頂石癥用Gufoni或Appiani法復(fù)位。

1.4 療效評定 首次復(fù)位治療后3 d復(fù)查。以Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)的旋轉(zhuǎn)性眼震和Roll試驗(yàn)誘發(fā)水平眼震，評價(jià)眼震的方向、最大慢相速度（SPV）、持續(xù)時(shí)間。治愈：位置性眩暈消失；改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失；無效：位置性眩暈和（或）位置性眼震未減輕，甚至加劇［2］。以治愈或改善為治療有效。如果首次治療后3 d復(fù)診時(shí)評估治療改善或無效，則重復(fù)相應(yīng)復(fù)位治療。統(tǒng)計(jì)治療后達(dá)到治愈效果的復(fù)位次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BPPV亞型分布 PSC-BPPV 86例（72.9%）、HSC-BPPV 31例［26.3%，其中HSC-BPPV管石癥12例（10.2%）、HSC-BPPV頂石癥 19例（16.1%）］，ASC-BPPV 1例（0.8%）。

2.2 BPPV各亞型患者的復(fù)位效果分析 分別有65%（56/86）的 PSC-BPPV 和 58.3%（7/12）的HSC-BPPV管石癥患者在一次復(fù)位治療后治愈；只有21%（4/19）的HSC頂石癥在一次復(fù)位治療后治愈。5.8%（5/85）的 PSC-BPPV、16.%（2/12）的HSC-BPPV管石癥、37%（7/19）的HSC-BPPV頂石癥患者需要三次或多次復(fù)位治療。見表1。一次復(fù)位后HSC-BPPV頂石癥治愈的比例小于PSC-BPPV或HSC-BPPV管石癥患者（P＜0.05）。

表1 118例BPPV各亞型患者進(jìn)行不同次數(shù)復(fù)位的數(shù)量（例）

3 討論

隨著我國人口的老齡化趨勢，老年人的頭暈或平衡障礙日益成為公共衛(wèi)生問題。BPPV是老年人周圍性眩暈的常見原因。盡管老年BPPV在病因、診斷方法和治療方面與年輕人群BPPV沒有顯著差異，但是老年BPPV通常具有以下特點(diǎn)：病程更長、患病率高、臨床表現(xiàn)不明顯、治療效果差以及復(fù)發(fā)趨勢高［3］。在普通人群BPPV各亞型中，PSC-BPPV是最常見的亞型，約占80%～90%，HSC-BPPV次之，5%～30%不等［4-5］，ASC-BPPV最為少見。但目前，國內(nèi)外對于老年人BPPV臨床特點(diǎn)的研究較少，缺乏對BPPV各亞型分布的臨床研究。

本研究結(jié)果表明，老年BPPV中PSC-BPPV仍是最常見的亞型（72.9%），且BPPV手法復(fù)位效果甚佳，就診當(dāng)日一次復(fù)位治愈率65%，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。

不同文獻(xiàn)報(bào)道HSC-BPPV占BPPV的比例存在較大差異，為5%～30%。根據(jù)發(fā)生機(jī)理分為HSCBPPV嵴頂結(jié)石型和HSC-BPPV管石型，兩種亞型所占比例在各研究中心不盡相同，大部分臨床研究中認(rèn)為頂石癥相對少見［7-8］。本研究發(fā)現(xiàn)，HSC-BPPV是僅次于PSC-BPPV常見的老年BPPV亞型，但其中HSC-BPPV頂石癥的比例高于HSC-BPPV管石癥比例。臨床觀察可見，HSC-BPPV所致的眩暈程度常較重，眼震幅度較大，究其原因，可能受解剖特點(diǎn)的影響，碳酸鹽結(jié)晶在水平半規(guī)管中易于移動。HSC-BPPV頂石癥由于具有黏著性，常引發(fā)持久眩暈及眼震，手法復(fù)位療效欠佳，甚至可使眩暈加劇。

老年BPPV中HSC-BPPV頂石癥比例偏高的原因尚不明確。其具體的病理生理機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。可能的解釋有以下方面：①我們所觀察到的HSC-BPPV頂石癥的高患病率可能與樣本選擇的偏倚有關(guān)。不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，HSC-BPPV就診的數(shù)量，往往與患者從癥狀發(fā)作到診斷的平均間隔時(shí)間呈反比，候診時(shí)間過久會導(dǎo)致部分早期自行緩解的HSC-BPPV管石癥患者未能及時(shí)納入統(tǒng)計(jì)［9］，而HSC-BPPV頂石癥癥狀持續(xù)時(shí)間較長且難以緩解［10-11］，因此相對就診比例偏高。②Supine-Roll試驗(yàn)所誘發(fā)出的離地性位置性眼震可能并不是由傳統(tǒng)的“嵴頂結(jié)石癥”機(jī)制引起的。據(jù)報(bào)道，在許多迷路病變?nèi)缑纺岚２　⑼话l(fā)感音神經(jīng)性聽力減退、并發(fā)迷路炎的中耳炎中，觀察到了離地性位置性眼震，其可能的機(jī)制是內(nèi)耳淋巴液的生化組成發(fā)生了改變［12-14］。Johkura等［15］研究指出，在49%的慢性頭暈患者和16%的無頭暈對照組中觀察到了小幅度的離地性眼球震顫，并認(rèn)為未識別的輕度BPPV是老年慢性頭暈的可能原因。研究發(fā)現(xiàn)，部分患者有BPPV的病史，因此可以推斷BPPV治療后仍保留在半規(guī)管內(nèi)的細(xì)耳石顆粒也是引起離地性眼球震顫的可能原因。結(jié)合以上考慮，老年患者生理衰老過程中血腦屏障和血迷路屏障的結(jié)構(gòu)和功能退化，容易引發(fā)離地性眼球震顫，從而增加了外半規(guī)管頂石癥的比例。

目前，手法復(fù)位仍是目前治療BPPV的主要方法。Epley復(fù)位法是治療后半規(guī)管BPPV的首選方法，國內(nèi)報(bào)道首次治愈率可達(dá)85.6%［16］，外半規(guī)管型耳石癥可分為管石癥與頂石癥，一般認(rèn)為頂石癥耳石黏附在嵴帽的半規(guī)管側(cè)或橢圓囊側(cè)，較管石癥治療效果差。本研究發(fā)現(xiàn)，分別有65%的PSC-BPPV和58.3%的HSC-BPPV管石癥患者在1次復(fù)位治療后治愈；有21%的HSC-BPPV頂石癥在一次復(fù)位治療后治愈；5.8%的PSC-BPPV、16.%的HSC-BPPV管石癥、37%的HSC-BPPV頂石癥患者需要三次或多次復(fù)位治療，表明通過正確的復(fù)位方法，老年BPPV患者也能取得良好的復(fù)位效果。本研究發(fā)現(xiàn)，一次復(fù)位治療后HSC-BPPV頂石癥治愈的比例小于PSC-BPPV或HSC-BPPV管石癥患者，提示嵴帽耳石黏附較牢不易甩落或有上述其他機(jī)制參與。此外，老年BPPV治療中應(yīng)特別考慮以下方面，如BPPV與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，難以獲得可靠的病史，進(jìn)行診斷和治療手法時(shí)需避免血管或骨關(guān)節(jié)損傷等并發(fā)癥。

綜上，老年BPPV呈特殊亞型分布，PSC-BPPV仍是老年BPPV最常見的亞型，HSC-BPPV頂石癥的比例較高，這與普通人群中亞型分布不同，PSC-BPPV和HSC-BPPV頂石癥一次復(fù)位治療效果顯著，HSC-BPPV頂石癥次之，這有待于大樣本的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。