韓曉輝，孔麗 ，廉亞萍，張東升，黃圣運，胡立華

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院口腔修復(fù)科，山東濟南250021；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院口腔頜面外科，山東濟南250021

目前，臨床上對無牙頜患者（包括潛在的準(zhǔn)無牙頜患者）的常規(guī)修復(fù)方式是全口義齒，但常因老年患者牙槽嵴條件差，導(dǎo)致義齒固位效果不佳、義齒穩(wěn)定性差、患者滿意度低等問題［1-3］。近年來，即刻負(fù)重的種植義齒修復(fù)已經(jīng)被證實是十分有效和成功的治療方法，這種方法有效避免了傳統(tǒng)義齒修復(fù)的諸多缺點，縮短了治療周期，滿足了患者的需求［4-6］。為了解老年無牙頜患者行種植后即刻負(fù)重的短期預(yù)后，且為臨床治療提供參考，本研究選取本院2016年7月—2019年4月的17例老年無牙頜患者，在完成即刻修復(fù)后5～6個月與最終修復(fù)后1年時進(jìn)行隨訪，觀察短期效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月—2019年4月就診于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院并采用單頜或雙頜種植后即刻負(fù)重治療的老年牙列缺失患者17例，男10例、女7例，年齡60～72歲。其中上頜無牙頜患者4例，下頜無牙頜患者4例，全口無牙頜患者9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：上頜或下頜牙列缺失或余留牙不宜保留且拔牙后為無牙頜；擬種植部位有足夠的骨寬度和骨高度，足以保證種植體的初期穩(wěn)定性；全身狀況良好，無嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病，能耐受種植手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重吸煙患者；有夜磨牙或緊咬牙史的患者；有其他種植修復(fù)禁忌證的患者。本次研究患者均自愿簽署手術(shù)同意書，同意參與本次研究。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 拍攝曲面體層片及錐形術(shù)CT（CBCT），以評估患者骨質(zhì)、骨量及上頜竇底、下牙槽神經(jīng)管等重要解剖結(jié)構(gòu)。患者術(shù)前30 min口服抗菌藥物及鎮(zhèn)痛藥。

1.2.2 手術(shù)過程 常規(guī)消毒鋪巾后，上頜采用局部浸潤麻醉，下頜采用雙側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉配合局部浸潤麻醉，原口內(nèi)無保留價值的余留牙均微創(chuàng)拔除，并刮凈牙槽窩內(nèi)炎性肉芽組織，切開翻瓣后進(jìn)行徹底清創(chuàng)，選擇種植位點逐級備洞，按治療計劃分別植入種植體，種植體植入最終扭矩控制在35～60 N·cm，植入深度為骨下1.0 mm，確保種植體植入后獲得良好的初期穩(wěn)定性。之后安放復(fù)合基臺和保護(hù)帽，常規(guī)縫合創(chuàng)口。術(shù)后立即行曲面體層片及CBCT檢查，明確種植體植入位置、基臺就位情況及種植體與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。

1.2.3 即刻負(fù)重過程 術(shù)后即刻行基臺水平椅旁取模、頜位關(guān)系記錄及面弓轉(zhuǎn)移，制作10～12顆牙位并采用金屬桿加強的樹脂臨時義齒。術(shù)后當(dāng)日或次日，戴入螺絲固位臨時義齒并進(jìn)行咬合關(guān)系調(diào)整，并囑患者勿咬硬物，夜間戴用軟合墊，定期復(fù)查。

1.2.4 永久修復(fù)過程 種植術(shù)后并即刻負(fù)重5～6個月后復(fù)診，行曲面體層片檢查種植體骨結(jié)合情況。若種植體周圍無明顯低密度影、種植體頸部無明顯骨吸收且患者無自覺不適癥狀，則以開窗式印模技術(shù)進(jìn)行工作印模制取，確認(rèn)面部中線位置、頜位關(guān)系、牙弓形態(tài)、突度、覆合覆蓋關(guān)系以及牙齒形態(tài)、大小、顏色等信息。按照要求單頜制作10～14顆牙位的一段式螺絲固位純鈦金屬橋架粘結(jié)氧化鋯烤瓷冠或純鈦金屬橋架結(jié)合聚合瓷的最終修復(fù)體，并戴入患者口內(nèi)進(jìn)行調(diào)合，完成最終修復(fù)。長久修復(fù)體戴入完成后當(dāng)天，行X線曲面體層片檢查，以記錄牙槽嵴頂?shù)椒N植體肩臺的位置。醫(yī)囑義齒使用注意事項包括保持口腔衛(wèi)生的重要性。在患者完成最終修復(fù)1年時復(fù)診，進(jìn)行X線曲面體層片檢查，記錄骨水平位置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 種植體存留率 于即刻負(fù)重后5～6個月、最終修復(fù)后1年時復(fù)診，種植體在1年復(fù)診時仍滿足以下條件者，視為成功的存留種植體：①種植體無松動；②無進(jìn)行性骨吸收；③無持續(xù)和不可逆的下頜管、上頜竇鼻底組織損傷；④無疼痛、感染和感覺異常。計算種植體存留率。

1.3.2 種植體周圍邊緣骨吸收量 選擇臨時修復(fù)體戴牙后即刻、即刻負(fù)重后5～6個月和最終修復(fù)后1年時的曲面體層片進(jìn)行比較。由同一位口腔種植?？漆t(yī)師結(jié)合臨床，計算X線片放大率K=種植體影像長度/種植體實際長度，并分析種植體-基臺連接處與種植體骨結(jié)合最高點之間的距離d。針對每顆種植體的三次X線片數(shù)據(jù)均從近中、遠(yuǎn)中兩個位點，分別測量兩次取平均值，以d/k作為垂直向骨量的測量值，以種植術(shù)后即刻的數(shù)據(jù)作為基準(zhǔn)，分別記錄即刻負(fù)重后5～6個月和最終修復(fù)后1年時的邊緣骨吸收量，以±s表示數(shù)據(jù)，因樣本量較小，故僅進(jìn)行觀察性分析。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 每次復(fù)診時，檢查并記錄是否存在復(fù)合基臺螺絲松動、臨時修復(fù)體折裂、最終修復(fù)體崩瓷，分別統(tǒng)計上述情況的發(fā)生例數(shù)，并計算其發(fā)生率。

1.3.4 患者滿意度 從種植義齒的咀嚼效率、美觀程度、固位穩(wěn)定性、舒適程度、語言功能等方面設(shè)計問卷調(diào)查表，分別于臨時修復(fù)體戴入口內(nèi)5～6個月、最終修復(fù)后1年時，對患者進(jìn)行隨訪，通過問卷評價義齒滿意度。滿意度按照視覺模擬比例尺10分法進(jìn)行評價，0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意。以±s表示數(shù)據(jù)，因樣本量較小，故僅進(jìn)行觀察性分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪的總體情況 17例患者共植入種植體75顆。全部進(jìn)行臨時修復(fù)體即刻負(fù)重，完成26件最終修復(fù)體。17例患者全部完成了即刻負(fù)重后5～6個月和最終修復(fù)完成后1年時的觀察隨訪。

2.2 種植體存留率 在觀察期間，75顆種植體中，0顆脫落，所有75顆種植體至最后一次復(fù)診時行使功能良好，種植體存留率100%（75/75），修復(fù)體存留率100%（26/26）。

2.3 種植體周圍邊緣骨吸收量 17位患者的75顆種植體在即刻負(fù)重后5～6個月與修復(fù)結(jié)束1年后，種植體周近中邊緣骨吸收量數(shù)據(jù)見表1?；颊吒髦委煏r期的口腔曲面體層片見圖1。

表1 75顆種植體周圍邊緣骨吸收量（mm，±s）

表1 75顆種植體周圍邊緣骨吸收量（mm，±s）

觀察時間即刻負(fù)重后5～6個月最終修復(fù)結(jié)束后1年種植體周邊緣骨吸收量近中1.74±0.34 0.45±0.18遠(yuǎn)中1.74±0.33 0.45±0.18

圖1 1例患者不同治療過程的口腔曲面體層片

2.4 并發(fā)癥情況 在臨時修復(fù)體戴入口內(nèi)5～6個月后，取模時發(fā)現(xiàn)，完成正常形成骨結(jié)合的75顆種植體中，有2顆出現(xiàn)了復(fù)合基臺松動情況，復(fù)合基臺松動率為2.67%，其中直復(fù)合基臺0顆，角度復(fù)合基臺2顆。在臨時修復(fù)體使用期間內(nèi)，17例患者中有1例出現(xiàn)臨時修復(fù)體松動或折裂，臨時修復(fù)體并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%。在最終修復(fù)后1年過程中，17例患者中有1例患者出現(xiàn)修復(fù)體崩瓷，沒有患者出現(xiàn)修復(fù)體折斷，最終修復(fù)體并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%。

2.5 患者滿意度情況 即刻負(fù)重后5～6個月患者總滿意度為（7.13±1.00）分，完成最終修復(fù)1年后患者總滿意度為（9.29±0.98）分，最終修復(fù)前后言語功能相差不大，咀嚼功能、美觀程度滿意度有較大差異。見表2。

表2 患者滿意度得分（分±s）

表2 患者滿意度得分（分±s）

項目總滿意度咀嚼功能美觀程度舒適程度語言功能即刻負(fù)重后5～6個月7.13±1.00 6.50±1.22 5.30±0.98 7.80±1.18 8.43±1.05最終修復(fù)結(jié)束后1年9.29±0.98 9.00±0.69 8.35±0.97 8.61±0.70 8.52±0.60

3 討論

成年人出現(xiàn)全口無牙頜狀態(tài)并不是一種必然的、健康的增齡性結(jié)果，這通常是齲病與牙周病聯(lián)合病理過程導(dǎo)致的結(jié)果。臨床上常常出現(xiàn)患者口內(nèi)存在無保留價值的余留牙，我們將此類患者稱為潛在的準(zhǔn)無牙頜患者。本研究將此類患者包含在無牙頜患者內(nèi)。傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)治療需要在全口牙齒拔除3個月之后進(jìn)行，傳統(tǒng)種植義齒修復(fù)在種植體植入后需要3～6個月的無干擾愈合期，待種植體完成骨結(jié)合后再進(jìn)行種植體支持式上部修復(fù)治療，這被證實是安全可靠的，但患者等待時間過長。而患者多以咀嚼功能不佳就診，并希望能盡快恢復(fù)咀嚼功能，如果能最短時間恢復(fù)牙列和口腔功能，這自然是最理想的。此時，能夠進(jìn)行即刻負(fù)重的種植修復(fù)設(shè)計不失為較好的選擇。因此，近年來，為了提高無牙頜患者的義齒修復(fù)效果和咀嚼效率，種植體支持的臨時修復(fù)體完成即刻負(fù)重在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。大部分無牙頜患者也能夠接受和完成即刻負(fù)重的種植義齒修復(fù)來恢復(fù)牙列功能，以提高生活質(zhì)量。

種植體修復(fù)缺失牙齒的一個主要優(yōu)勢在于對牙槽嵴的保護(hù)作用。在部分即刻種植即刻負(fù)重的病例中，采用微創(chuàng)化的拔牙器械及手術(shù)方法，能有效減少去骨量和對牙槽窩骨壁的破壞，最大限度地保存牙槽骨的完整性，減少牙槽嵴的吸收［7］。種植即刻負(fù)重修復(fù)中，種植體植入后獲得良好的初期穩(wěn)定性是修復(fù)成功的關(guān)鍵，這要求術(shù)者要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證并有豐富的經(jīng)驗。初期穩(wěn)定性良好的種植體能夠使臨時修復(fù)體所受到的合力傳遞到周圍的骨質(zhì)，當(dāng)種植體植入并行使功能時，能夠刺激種植體周圍新骨形成，促進(jìn)骨組織重建，從而減少牙槽骨吸收［8］。研究表明，即刻負(fù)重可以促進(jìn)種植體周圍骨質(zhì)礦化，提高種植體-骨結(jié)合面積［9］。合理、健康的負(fù)重能夠維持并促進(jìn)種植體-骨界面的長期穩(wěn)定［10］。

即刻負(fù)重是指在種植術(shù)后48 h內(nèi)戴入修復(fù)體并與對頜牙建立功能性接觸［11］。樹脂臨時義齒靠中央螺絲與種植體上方復(fù)合基臺連接并達(dá)到固位穩(wěn)定效果。金屬桿加強的樹脂臨時義齒要求達(dá)到被動就位，調(diào)合時，我們按照以下要點調(diào)合：正中合時，最末端兩顆植體之間的牙位可以與對頜牙建立點狀咬合接觸；側(cè)方合及前伸合設(shè)計盡量減少植體受到的側(cè)向力；盡量減少或避免懸臂設(shè)計［11］。

本次研究中的75顆種植體，種植體存留率100%。同頜的即刻臨時修復(fù)體能夠?qū)χ搀w起到夾板作用，各種植體連接在一起可以限制種植體微動［12］，提高種植體的整體初期穩(wěn)定性和全口即刻負(fù)重的成功率。

就本次觀察性研究結(jié)果看，即刻負(fù)重后5～6個月與修復(fù)結(jié)束1年后，種植體周近中邊緣骨吸收量分別為（1.74±0.34）mm、（0.45±0.18）mm，遠(yuǎn)中邊緣骨吸收量分別為（1.74±0.33）mm、（0.45±0.18）mm。表明完成即刻負(fù)重的種植修復(fù)無牙頜患者，最終修復(fù)1年后短期骨吸收不明顯?？梢钥闯觯诩纯特?fù)重當(dāng)天到即刻負(fù)重后5～6個月的骨吸收量較之后1年多，我們考慮為手術(shù)過程的創(chuàng)傷對牙槽骨造成的影響，如牙齦翻瓣使牙槽嵴頂血運減少、種植備洞過程中機械刺激或產(chǎn)熱對牙槽嵴頂?shù)挠绊憽Ｔ谧罱K修復(fù)后1年內(nèi)牙槽嵴頂骨高度變化不大，這可能是由于種植術(shù)后即刻負(fù)重的臨時修復(fù)體不斷將力量傳到種植體周圍，促進(jìn)骨組織重建，盡快使牙槽嵴頂狀況達(dá)到穩(wěn)定。研究表明，保持邊緣骨水平的關(guān)鍵因素，有助于修復(fù)體的成功［13］。

當(dāng)然，在本次病例研究的75顆種植體中，也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，其中復(fù)合基臺松動率為2.67%。這可能是由于手術(shù)過程中復(fù)合基臺因骨阻擋未能完全就位，術(shù)后又由于拍攝角度原因而不易察覺，在之后的骨改建過程中，牙槽嵴頂發(fā)生不同程度的骨吸收，使復(fù)合基臺發(fā)生松動。臨時修復(fù)體固位螺絲松動可能是由于采用角度基臺的種植體間距較大，加之合齦高度小時，臨時樹脂修復(fù)體因為剛性不足產(chǎn)生彈性微動所造成。本研究發(fā)現(xiàn)，在臨時修復(fù)體使用期間內(nèi)，17例患者中有1例出現(xiàn)臨時修復(fù)體松動或折裂，臨時修復(fù)體并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%。臨時修復(fù)體的折斷部位1例發(fā)生在遠(yuǎn)端傾斜種植體的遠(yuǎn)中懸臂梁處，因過長的懸臂梁導(dǎo)致種植體周圍皮質(zhì)骨的應(yīng)力過大［14］。一項臨床回顧性分析結(jié)果表明，遠(yuǎn)端懸臂長度（CL）/前端和后端種植體之間的垂直距離（AP）比值在0.5～0.6范圍內(nèi)通?？梢越档托迯?fù)體并發(fā)癥的發(fā)生率［15］。本研究出現(xiàn)的1例修復(fù)體崩瓷的并發(fā)癥，主要出現(xiàn)在以聚合瓷為材料的修復(fù)體中。

在患者滿意度問卷調(diào)查表中可以看到，在種植早期，臨時修復(fù)體能夠在一定程度上滿足患者的主觀需求，具有較好的咀嚼、語言功能，并滿足患者的美觀需求，術(shù)后當(dāng)天即恢復(fù)缺失牙，減少牙齒缺失造成的心理落差，能有助于患者生活質(zhì)量的改善；另一方面，可縮短治療周期，減少手術(shù)次數(shù)，具有較高的總滿意度。

綜上所述，對于老年無牙頜患者而言，即刻負(fù)重的臨時修復(fù)體能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量和滿意度?；趯夏隉o牙頜患者即刻負(fù)重種植修復(fù)的短期隨訪研究，種植體成功率較高，修復(fù)體并發(fā)癥較少，患者的滿意度較高，但是植體頸部仍有少量的骨吸收，造成骨吸收的原因還值得進(jìn)一步研究。另外，我們還需要更大的樣本以及無牙頜種植延期修復(fù)的對照研究，并結(jié)合更長時間的臨床觀察，來評估其遠(yuǎn)期效果。