蘇旺銘，王 帝，李燕玲

（龍巖市第二醫(yī)院 眼科，福建 龍巖，364000）

先天性上瞼下垂為小兒眼科常見(jiàn)疾病，可分為肌肉源性或神經(jīng)源性，前者為上瞼肌發(fā)育不全或者缺損所致，后者為中樞性和周?chē)窠?jīng)發(fā)育障礙所致，以上瞼呈部分或全部下垂為主要表現(xiàn)，可分為輕、中、重度，尤其針對(duì)重度患者而言，影響眼部美觀同時(shí)，還會(huì)因下垂眼瞼遮擋瞳孔導(dǎo)致視力發(fā)育受限、增大弱視風(fēng)險(xiǎn)，影響身心健康，需積極治療[1-2]?？v觀臨床針對(duì)該類(lèi)患者治療，多應(yīng)用到手術(shù)治療，以期恢復(fù)外觀對(duì)稱(chēng)、改善聳眉、仰視、皺額體征，其中較為常用術(shù)式則為額肌瓣懸吊術(shù)，其是指借助額肌力量增強(qiáng)補(bǔ)充上瞼提肌肌力將上瞼抬起，改善上瞼下垂癥狀，為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)較為有效治療術(shù)式，此次研究，即對(duì)本院收治患兒均應(yīng)用到額肌瓣懸吊術(shù)治療，力在觀察其矯正效果，以期為該領(lǐng)域治療提供一定參考依據(jù)，以便快速減輕疾病對(duì)患兒身心發(fā)育影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)本院2019年4月～2021年6月選取的38例行額肌瓣懸吊術(shù)矯正治療的先天性上瞼下垂患兒展開(kāi)研究。38例患兒中，男28例、女10例，年齡6～15歲，平均（10.56±1.36）歲，輕度下垂（上眼瞼遮蓋住瞳孔1/3）16例、中度（上眼瞼遮蓋住瞳孔1/3～1/2）12例、重度（上眼皮遮住瞳孔1/2以上）10例。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均確診為先天性上瞼下垂，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)符合《上瞼下垂診治專(zhuān)家共識(shí)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2）均為雙側(cè)上瞼下垂。（3）臨床資料完善。（4）患兒及其家屬均知情研究，簽署同意書(shū)。（5）本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（6）年齡為6～15歲范圍內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病者。（2）重癥肌無(wú)力者。（3）眼部伴有感染性疾病者。（4）凝血功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)本院收治的38例先天性上瞼下垂患兒均進(jìn)行額肌瓣懸吊術(shù)矯正治療，具體方法如下。

對(duì)患兒進(jìn)行全麻處理，常規(guī)消毒鋪巾，距患兒瞼緣約4mm位置設(shè)計(jì)重瞼線，并應(yīng)用美藍(lán)液標(biāo)記。遂進(jìn)入手術(shù)，沿標(biāo)記重瞼線進(jìn)行上瞼皮膚切開(kāi)處理，并對(duì)切口下唇眼輪匝肌切除一條處理，充分暴露瞼板。向上對(duì)眼輪匝肌深面與眶隔進(jìn)行潛行分離，將眼輪匝肌眶部與眉部筋膜充分暴露。在直視下應(yīng)用眼瞼拉鉤穿過(guò)眼輪匝肌與額肌交界處肌層直至皮下，向上分離額肌至眉弓上10mm處，注意保護(hù)眉部毛囊。對(duì)額肌下方達(dá)骨膜表面進(jìn)行分離處理，再進(jìn)行額肌兩側(cè)分離，制作扇形額肌瓣，如在患者眉內(nèi)中1/3、外中1/3交界處對(duì)額肌及其筋膜進(jìn)行縱行切開(kāi)形成額肌瓣、長(zhǎng)寬分別為2.5cm、2cm，需保障肌瓣長(zhǎng)度能較好固定于瞼板1/3，牽拉額肌時(shí)眉毛不受影響。通過(guò)眼輪匝肌將額肌瓣向下拉至瞼板，固定在瞼板中部，使后上瞼緣懸吊在角膜上緣2cm處，將多余額肌切除。對(duì)額肌瓣按照內(nèi)、中、外三點(diǎn)縫線固定，再依據(jù)重瞼成形常規(guī)縫合。下瞼行Frost縫線，采取抗生素眼膏涂抹結(jié)膜囊，加壓包扎處理。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察手術(shù)結(jié)果。術(shù)后，依據(jù)Souhter上瞼下垂矯正標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估手術(shù)治療效果，雙側(cè)術(shù)者遮蓋角膜≤2mm，且眼瞼完全閉合、瞼裂高度正常、瞼緣自然，未出現(xiàn)暴露性角膜炎表明矯正滿意，達(dá)到預(yù)期治療效果。

（2）觀察眼瞼狀況。術(shù)前術(shù)后全面評(píng)估患者眼瞼狀況，包括MRD值（上瞼至瞳孔反射距離）、眼瞼高度、淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果、眼瞼外形評(píng)分變化情況。其中，眼瞼外形評(píng)分從是否對(duì)稱(chēng)、弧度綜合評(píng)估，滿分為3分，分值越高，表明眼瞼外形越好，改善效果顯著。

（3）觀察額肌力評(píng)分。術(shù)前術(shù)后應(yīng)用手法肌力檢查法MMT，評(píng)估額肌力狀況。主要內(nèi)容為發(fā)出語(yǔ)言指令并叮囑患者執(zhí)行，如皺眉、挑眉，觀察完成情況。按照表情肌功能對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，共5級(jí)，各級(jí)分別對(duì)應(yīng)0～5分。0級(jí)：未見(jiàn)肌肉收縮現(xiàn)象。1級(jí)：可見(jiàn)肌肉稍微收縮。2級(jí)：活度幅度為正常者的1/4。3級(jí)：活度幅度為正常者的1/2。4級(jí)：肌肉收縮基本正常，但與正常者略有區(qū)別。5級(jí)：肌肉收縮正常，與正常者一致。

（4）觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果分析

38例先天性上瞼下垂患者手術(shù)均成功、矯正滿意，術(shù)后早期所有患者術(shù)眼有不同程度瞼裂閉合不全、上瞼遲滯現(xiàn)象，術(shù)后3個(gè)月均恢復(fù)正常，眼瞼閉合，雙眼形態(tài)與瞼裂對(duì)稱(chēng)、聳眉、仰視、皺額等習(xí)慣改善，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果，詳見(jiàn)典型病例圖1～2。

圖1 術(shù)前

2.2 眼瞼狀況比較

與術(shù)前相比，術(shù)后MRD值、眼瞼外形評(píng)分、眼瞼高度顯著提升、淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果顯著升高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 眼瞼狀況比較（ ）

表2 眼瞼狀況比較（ ）

2.3 額肌力評(píng)分

術(shù)前，額肌力評(píng)分為（4.03±0.13）分，術(shù)后額肌力評(píng)分為（4.01±0.11）分，與術(shù)前相比，術(shù)后額側(cè)肌評(píng)分降低不顯著（t=0.724，P=0.236）。

2.4 并發(fā)癥

觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后未發(fā)生暴露性角膜炎、倒睫、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥，有一例出現(xiàn)眼瞼遲落、2例出現(xiàn)上瞼輕度外翻，經(jīng)積極處理后，并發(fā)癥消失，恢復(fù)較好。

3 討論

先天性上瞼下垂好發(fā)于小兒人群，隨著患者年齡增長(zhǎng)，患兒會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)抬眉、皺眉、抬下頜等不良習(xí)慣，同時(shí)，隨著下垂程度加重，還會(huì)影響患兒視力發(fā)育、視野，影響患兒正常工作與學(xué)習(xí)，加之受外貌影響，亦會(huì)造成心理障礙，因此，需及早治療，減輕對(duì)日常生活影響[4～5]。

縱觀臨床，針對(duì)該類(lèi)患兒治療，較常應(yīng)用到提上瞼肌手術(shù)與以提額肌為動(dòng)力的手術(shù)，前者能顯著增強(qiáng)提上瞼力量，較為符合解剖與生理要求，但值得注意的是，該術(shù)式適用范圍有一定限制，即對(duì)輕、中度患者較為適應(yīng)，對(duì)重度上瞼下垂者效果不理想，而以提額肌為動(dòng)力的手術(shù)適用范圍則相比而言更廣[6～7]。但值得注意的是，早期縫線懸吊術(shù)雖操作簡(jiǎn)便，但療效維持較短，逐漸被臨床額肌瓣懸吊術(shù)取代，此次研究，即對(duì)本院所選患兒均應(yīng)用到額肌瓣懸吊術(shù)矯正治療，對(duì)其進(jìn)行分析[8～9]。

圖2 術(shù)后

額肌瓣懸吊術(shù)是借助額肌收縮來(lái)提升眼瞼，能顯著提升眼瞼活動(dòng)度與自然度，維持效果較久，術(shù)中能將游離額肌肌瓣直接懸吊固定在患兒上瞼板，且因額肌瓣有神經(jīng)支配、豐富血供、活性強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)后存活率較高，矯正效果顯著[10-11]。本研究總結(jié)其主要有以下優(yōu)點(diǎn)。（1）術(shù)中可對(duì)額肌肌瓣與瞼板直接縫合，無(wú)需對(duì)額肌深部分離出來(lái)，優(yōu)化手術(shù)步驟。（2）因術(shù)中額肌筋膜瓣經(jīng)眼輪匝肌下方穿至瞼板，能獲取與提上瞼肌類(lèi)似作用，改善上瞼下垂程度，提升MRD值、提高眼瞼高度，增強(qiáng)淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果，改善淚腺分泌功能同時(shí)，達(dá)到預(yù)期矯正效果。研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后MRD值，眼瞼高度、淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果顯著提升（P＜0.05），證實(shí)額肌瓣懸吊術(shù)改善上瞼功能效果顯著。（3）術(shù)中僅需進(jìn)行重瞼切口則可完成手術(shù)，無(wú)須對(duì)其他部位切開(kāi)處理，有效減輕手術(shù)損傷，避免術(shù)后瘢痕發(fā)生，對(duì)保持眼瞼美觀度有積極作用，研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后眼瞼外形評(píng)分顯著提升（P＜0.05），說(shuō)明該術(shù)式有較好美容效果[12-13]。（4）因術(shù)中無(wú)需輔助材料懸吊處理，一定程度亦避免暴露性角膜炎、倒睫、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥發(fā)生。且術(shù)中額肌肌瓣制作簡(jiǎn)便、取材方便，有效減輕對(duì)神經(jīng)血管傷害，且因減少對(duì)額肌肌瓣游離操作，增強(qiáng)額肌肌力效果顯著，避免術(shù)后額肌肌力大幅度降低。此次研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后額側(cè)肌評(píng)分降低不顯著（P＞0.05），亦未發(fā)生暴露性角膜炎、倒睫、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥，則證實(shí)上述說(shuō)法確切[14]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，還需注意以下幾點(diǎn)。（1）術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行沿皮膚眉上剝離時(shí)不宜與鼻側(cè)靠太近，否則可能會(huì)損傷眶上神經(jīng)與血管，增大術(shù)中出血、術(shù)后局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生。（2）制作額肌瓣時(shí)，不宜過(guò)小，一般為2cm，過(guò)小會(huì)導(dǎo)致患者瞼緣弧度不自然，瞼裂高度不理想、甚至是三角畸形，影響美觀。（3）額肌瓣固定瞼板位置要適宜，位置太低極易出現(xiàn)眼瞼外翻、位置抬高極易出現(xiàn)眼瞼內(nèi)翻、倒睫。此次研究，有2例出現(xiàn)眼瞼外翻則為靠近瞼緣所致。（4）縫合眼瞼切口時(shí)，需掛瞼板上緣組織、結(jié)扎縫線后要將患者睫毛豎起，利于避免倒睫發(fā)生。

綜上，額肌瓣懸吊術(shù)矯正先天性上瞼下垂效果顯著，具體表現(xiàn)在能顯著改善患者眼瞼狀況，美容效果較佳，且對(duì)額肌力損傷較小、并發(fā)癥少，安全性較高等方面。