陳婕 顧寧

【摘要】圍絕經(jīng)期高血壓病是中老年女性好發(fā)疾病，且目前西醫(yī)療法存在弊端。顧寧教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期高血壓病的病機(jī)以腎虛為本，以肝郁為標(biāo)，且瘀血、痰濁為常見病理因素。臨證多以補(bǔ)益腎精、疏肝解郁、祛痰降濁、活血化瘀四法。顧師告誡圍絕經(jīng)期女性多伴有焦慮抑郁，臨床治療應(yīng)重視“雙心療法”的應(yīng)用。顧寧教授中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期高血壓病有提升降壓效果，改善高血壓癥狀，減輕焦慮抑郁等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】顧寧；圍絕經(jīng)期高血壓；中醫(yī)治療；經(jīng)驗

[中圖分類號]R544.1；R249 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）13-0234-02

圍絕經(jīng)期高血壓病多見于41～60歲的中老年女性，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)，80%以上的圍絕經(jīng)期女性易出現(xiàn)高血壓病 [1]。圍絕經(jīng)期女性處于神經(jīng)—內(nèi)分泌失調(diào)的特殊時期，呈現(xiàn)出血壓波動性大，常因情緒激動而升高的特點，嚴(yán)重影響了圍絕經(jīng)期女性的工作和生活。目前西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期高血壓病，單用常規(guī)降壓藥往往血壓控制欠佳，而雌激素替代療法存在著遠(yuǎn)期不良后果，對于其使用尚存在爭議[2]。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)辨證論治、整體觀的理念，在治療女性圍絕經(jīng)期高血壓病有一定優(yōu)勢，可以為患者制定全面、個體化的治療方案。顧寧教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院心血管科主任、博士生導(dǎo)師、江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才、南京市名中醫(yī)，長期從事心血管疾病的中西醫(yī)診治研究工作。筆者伴師學(xué)習(xí)兩年余，感悟甚多，現(xiàn)將顧師辨治女性圍絕經(jīng)期高血壓病經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍絕經(jīng)期高血壓病發(fā)病機(jī)制主要與卵巢功能衰退、雌性激素水平明顯下降相關(guān)。雌激素水平下降，削弱了對腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的抑制作用，從而引起血壓升高。

在祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，并無對“圍絕經(jīng)期高血壓病”的明確概念表述，常根據(jù)其眩暈、頭痛、煩躁、抑郁等臨床癥狀，多歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”、“郁證”等范疇。顧寧教授在總結(jié)先賢理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為女性在圍絕經(jīng)期，歷經(jīng)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理過程后，腎氣逐漸衰退，精血不足以濡養(yǎng)機(jī)體及其他臟器，導(dǎo)致水不涵木，肝失疏泄，調(diào)達(dá)失暢，氣機(jī)失調(diào)，則氣血運行紊亂，或滯而不暢，或亢而為害，致使肝陽上亢或肝郁氣結(jié)，從而出現(xiàn)諸如血壓升高、頭暈、目眩、頭脹、耳鳴、煩躁易怒、失眠等臨床表現(xiàn)。故而，顧師認(rèn)為，圍絕經(jīng)期高血壓病病機(jī)以腎虛、肝郁為主。該病與肝、腎二臟關(guān)系較為嚴(yán)密，同時與痰、瘀等病理因素具有一定關(guān)聯(lián)。

1.1腎虛為本 《素問·上古天真論》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎精不足是圍絕經(jīng)期女性最主要的生理特點，腎精虧虛、無以上滋肝陰，陰不斂陽，水不涵木而致肝陽亢逆于上。腎精不足以濡養(yǎng)腰府，則見腰膝酸痛；肝陽上亢則見頭痛、眩暈；上亢之肝陽擾動心神則見心煩不寐。故“腎虛”是圍絕經(jīng)期女性“眩暈”的基本病機(jī)。

1.2肝郁為標(biāo) 《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝的關(guān)系密切。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳”，可見肝風(fēng)內(nèi)動、上擾清竅在眩暈病理過程中起重要作用。顧寧教授告誡，圍絕經(jīng)期女性常伴隨情志抑郁的狀態(tài)。女子以肝為先天，肝主疏泄，藏血，喜條達(dá)而惡抑郁，本病常因情志不暢而發(fā)。

1.3瘀血、痰濁為常見病理因素 顧師指出，圍絕經(jīng)期高血壓病患者常常以眩暈、頭痛為主癥。清·王清任在《醫(yī)林改錯·頭痛》中論述血府逐瘀湯證時說：“查頭痛者無表證，無里證，無氣虛，痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈”，提出頭痛跟瘀血關(guān)系密切。祖國醫(yī)學(xué)對于眩暈的認(rèn)識最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，稱之為“眩冒”。張仲景提出痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一，為后世“無痰不作?！钡恼撌鎏峁┝死碚摶A(chǔ)。元代朱丹溪倡導(dǎo)“痰火致?！睂W(xué)說，《丹溪心法·頭?！吩疲骸邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！?/p>

2 辨證論治

2.1補(bǔ)益腎精，平抑肝陽 臨床癥見眩暈、耳鳴、腰膝酸軟、手足心熱、不寐，舌紅少苔，脈弦細(xì)。該證型主因腎精虧虛，水不涵木，無以上遏制陽，而致肝陽上亢。顧師辨治腎虛為主的圍絕經(jīng)期高血壓多以杞菊地黃湯為主方。藥用枸杞子、菊花、生地黃、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、山藥、茯苓、天麻、川芎、牛膝為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，以六味地黃丸為主方的方藥，可顯著提高患者雌二醇的水平，替代雌激素治療圍絕經(jīng)期高血壓效果較好，且副作用較小[3]。伴不寐者加酸棗仁、合歡皮、炙遠(yuǎn)志、蓮子心、百合等寧心安神之品；伴盜汗者，加桃奴、糯稻根、浮小麥止汗。

2.2疏肝解郁，通利氣機(jī) 臨床多表現(xiàn)為頭目脹痛、焦躁煩怒、夜寐不安、善嘆息，舌紅，苔薄微黃，脈弦。該證型患者多情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久化火，上犯清竅而致“眩暈”。顧師指出此證以柴胡疏肝散為主方，以柴胡、白芍、川芎、麩炒枳殼、香附、陳皮、遠(yuǎn)志、酸棗仁、百合、甘草等為主，若肝火亢勝者加龍膽草、酒黃芩、梔子；若胸脅脹痛甚者，酌情加青皮、烏藥、郁金等。

2.3祛痰降濁，健脾和胃 臨床多見于因痰濁上擾，蒙蔽清竅的患者，癥見眩暈，頭重如裹，肢體沉重，困倦乏力，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，食少多寐，舌胖苔白膩，脈弦滑。顧師指出此證當(dāng)以半夏白術(shù)天麻湯為主方加減，藥用法半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、茯神、夜交藤、生甘草等。伴口苦便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者，加用炒黃芩、竹茹、枳殼、膽南星等。

2.4活血化瘀，通竅活絡(luò) 顧寧教授總結(jié)臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)臨床中部分中老年女性高血壓患者，經(jīng)降壓治療后，血壓雖得到一定程度控制，但頭痛頭暈癥狀仍作。顧師認(rèn)為此證多由于瘀血內(nèi)停，阻滯清竅，臨證見頭部刺痛，固定不移，入夜尤甚，或眩暈陣作，心悸，偏身麻木，伴有失眠健忘，舌暗有瘀斑，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦細(xì)澀等。顧師主張此證應(yīng)以桃紅四物湯加味，以歸尾、赤芍、川芎、熟地、桃仁、紅花、天麻、鉤藤、紫丹參、牛膝、夜交藤等為主。若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝溫經(jīng)活血；偏身麻木者加用廣地龍，全蝎；失眠健忘者加用茯神、炙遠(yuǎn)志。

3 驗案舉隅

患者李某，女，51歲，初診：2020年10月12日。來診時患者情緒焦慮，訴血壓波動大，目前口服樂卡地平降壓。伴見頭目脹痛，情緒易怒，手足心熱，腰膝酸軟，夜間潮熱，眠差。近1年患者月經(jīng)先后無定期，量少。診室測血壓155/95 mmHg，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。此患者為圍絕經(jīng)期婦女，考慮診斷圍絕經(jīng)期高血壓病可能性大，結(jié)合舌脈，中醫(yī)辨證當(dāng)屬腎精虧虛證。予杞菊地黃丸加減：枸杞子12g、菊花10g、熟地黃10g、山茱萸15g、牡丹皮9g、山藥10g、茯苓15g、茯神15g、天麻15g、川芎10g、牛膝12g、合歡皮15g、炙遠(yuǎn)志15g、夜交藤15g。日1劑早晚分服，共7劑。

二診（2020年10月19日）：7劑后自覺頭痛發(fā)作次數(shù)減少，夜間明顯緩解，腰膝酸軟不顯，大便偏干，尚有心煩多夢寐差。近來血壓波動于120～140/80～90 mmHg之間。予原方加酸棗仁15g，紫石英15g，火麻仁10g，繼服14劑。

三診（2020年11月3日）：患者訴上述諸癥均緩解。門診測得血壓118/80 mmHg。前方去紫石英、火麻仁，加百合10g，繼服10劑。囑患者節(jié)制飲食，保持心情舒暢，適度運動，培養(yǎng)興趣愛好，監(jiān)測血壓，如有不適，隨時就診。診后隨訪患者，血壓平穩(wěn)，生活質(zhì)量明顯改善。

按患者更年期女性，天癸衰竭、水不涵木，肝陰不足，陰不制陽，陰虛陽亢，故患者頭目脹痛，伴見腰膝酸軟，潮熱盜汗；陽不入陰，神不守舍，則夜寐不佳；腎精虧虛，腎水不能上濟(jì)于心，心火偏亢擾動心神，則手足心熱、煩躁易怒。治病當(dāng)從本論治，以補(bǔ)腎精為本，以杞菊地黃丸加減，滋陰養(yǎng)血、益腎填精。加以天麻入肝熄風(fēng)，川芎入血行氣，二者共奏平熄肝風(fēng)，定眩止痛之功。并佐以合歡皮、炙遠(yuǎn)志、夜交藤等解郁安神之品。方證相符，故獲效迅捷。二診患者癥狀減輕，大便偏干，尚有心煩多夢寐差。加予火麻仁潤腸通便，酸棗仁、紫石英鎮(zhèn)靜養(yǎng)心安神。三診患者諸癥緩解，重鎮(zhèn)安神之品，只可暫用，不宜久服，當(dāng)中病即止。去紫石英、火麻仁，并百合安養(yǎng)神志。調(diào)理患者情志情況，囑節(jié)制飲食，保持心情舒暢，適度運動，培養(yǎng)興趣愛好。中藥方劑與情志調(diào)節(jié)共用，效如桴鼓。

4 證治體會

顧師常常告誡，作為一名現(xiàn)代中醫(yī)，臨床診治高血壓病，不可局限單用中藥或者西藥，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情，綜合考慮。單用西藥降壓效果不佳時，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下采用中藥方劑治療，辯證準(zhǔn)確，?？梢欢ǔ潭染徑饣颊吲R床癥狀。例如，大多數(shù)圍絕經(jīng)期高血壓病患者會出現(xiàn)失眠癥狀，中醫(yī)辨證總屬陽不入陰，陰陽失交，予平肝潛陽中藥降壓同時，還可起到改善睡眠的作用[4]。

顧寧教授在治療圍絕經(jīng)期高血壓病時十分重視“雙心模式”，高血壓特別是圍絕經(jīng)期高血壓患者，常常易于合并焦慮、抑郁等，但多不被重視，很大程度影響患者預(yù)后康復(fù)。顧師認(rèn)為焦慮癥，應(yīng)從肝膽論治，兼顧調(diào)養(yǎng)心神[5]。如《類經(jīng)》云：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成?！蹦懞嫌诟?，肝能疏泄，是故膽氣不足，肝失條達(dá)，氣血失暢，心神失養(yǎng)，治療上應(yīng)理氣為主，佐以安神，健脾，滋補(bǔ)肝腎。在辨證基礎(chǔ)上，喜用茯神、醋柴胡、夜交藤、遠(yuǎn)志、合歡皮等。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳源源. 圍絕經(jīng)期高血壓[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2017， 19（6）： 670-672.

[2] 邱璐， 莊欣. 圍絕經(jīng)期高血壓發(fā)病機(jī)制及激素替代療法研究進(jìn)展[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2019， 19（28）： 38-40.

[3] 肖微， 周俊， 章文春. 六味地黃方制劑治療更年期綜合征療效的Meta分析[J]. 中國實驗方劑學(xué)雜志， 2016， 22（04）： 222-228.

[4] 包偉， 顧寧. 顧寧辨治高血壓病[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)報報， 2018， 34（2）： 252-254.

[5] 周翔， 熊秀林， 顧寧. 顧寧治療焦慮癥經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志， 2016， 28（11）： 1552-1554.

基金項目：第二批江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才項目（編號：蘇中醫(yī)科教[2018]4號）；南京市名中醫(yī)工作室建設(shè)項目（編號：寧衛(wèi)中醫(yī)[2017] 8號）。

作者簡介：陳婕（1995-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心血管病疾病。

*通信作者：顧寧，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。E-mail：jsguning@163.com