李秀喜

【摘要】終末期肝病是在上世紀(jì)80年代被提出，主要泛指慢性肝損傷引發(fā)的肝病晚期的階段狀態(tài)，機(jī)體肝細(xì)胞無(wú)法滿足正常的生理需求。但是，現(xiàn)階段終末期肝病無(wú)準(zhǔn)確的定義。終末期肝病常見的并發(fā)癥是感染，感染會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)程加速，會(huì)提升患者的病死率。研究主要就終末期肝病合并感染診斷和治療的難點(diǎn)展開綜述，希望改善終末期肝病合并感染患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】終末期；肝??；感染；診斷；治療

[中圖分類號(hào)]R519；R575.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）13-0216-02

根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，罹患肝病的中老年患者偏多，肝病終末期患者會(huì)出現(xiàn)肝臟衰竭，主要的癥狀為疼痛和厭食。終末期肝病的治病因素包括：慢性丙型肝炎（Chronic hepatitis C， CHC）、慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B， CHB）、酒精性肝?。ˋlcoholic liver disease， ALD）、自身免疫性肝病（Autoimmune liver disease， ALD）和肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration， HLD）等，終末期肝病患者的肝功能異常，會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常等。

1 感染與終末期肝病之間的關(guān)系

1.1終末期肝病的重要誘因——感染 根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，臨床上有近40%的慢性和急性肝功能衰竭患者和25%的失代償期肝硬化患者主要是因?yàn)榧?xì)菌感染導(dǎo)致。細(xì)菌感染是肝功能衰竭的觸發(fā)原因。肝病患者常見的感染位置為腹部和肺部。英國(guó)和美國(guó)均有學(xué)者提出，血流感染是肝功能衰竭的重要因素[1]。慢性肝功能障礙患者出現(xiàn)繼發(fā)感染后，會(huì)引發(fā)膿毒癥和感染性休克，嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致死亡。

1.2終末期肝病的常見并發(fā)癥——感染 歐洲研究顯示，肝功能衰竭患者的感染率較高，肝功能衰竭患者在入院期的感染發(fā)生率33%，但是在住院期間升高了24%。肝硬化患者出現(xiàn)繼發(fā)感染是肝硬化進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)[2]。感染發(fā)生率60%以上。終末期肝病患者往往免疫功能較低，腸道菌群失調(diào)，所以更容易出現(xiàn)繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3終末期肝病合并感染患者的結(jié)局 終末期肝病合并感染是引發(fā)患者疾病加重的重要原因，患者在出現(xiàn)繼發(fā)感染后，更加容易引發(fā)肝腎綜合征、肝肺綜合征和頑固性腹水等。感染會(huì)導(dǎo)致終末期肝病嚴(yán)重，是患者死亡的主要因素[3]。歐洲某研究顯示，失代償期肝硬化患者的細(xì)菌感染提升患者的死亡率，患者在一個(gè)月的病死率30%，在一年的病死率63%。

2 終末期肝病合并感染的早期診斷

2.1癥狀、體征和影像學(xué)診斷 如果肝病患者在沒有明確病因的情況下出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、肝腎功能惡化等，懷疑患者是否出現(xiàn)繼發(fā)感染[4]。終末期肝病合并繼發(fā)感染，主要累及肺部和腹腔，主要的肺部表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和咳痰。肺部真菌感染患者，往往是在使用抗菌藥物治療后出現(xiàn)病情嚴(yán)重，腹腔感染的常見類型為自發(fā)性腹膜炎，常見的表現(xiàn)為腹脹與發(fā)熱[5]。

2.2實(shí)驗(yàn)室診斷 ①免疫學(xué)指標(biāo)診斷：γ一干擾素釋放實(shí)驗(yàn)和傳統(tǒng)的結(jié)核菌素試驗(yàn)比較，前者的方式在接種卡介苗和非結(jié)核分支桿菌的干擾，具有一定的參考。白細(xì)胞介素6可以作為診斷感染的早期重要指標(biāo)，在機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染后，患者的白細(xì)胞介素6會(huì)顯著升高，迅速在 2h內(nèi)達(dá)到最高值，并且持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)[6]。②炎癥標(biāo)記物診斷：降鈣素原于細(xì)菌感染引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)，在2～3h內(nèi)即可升高，在感染后的12h后（24h內(nèi)）可以達(dá)到高峰值。如患者的降鈣元素濃度0.05～0.5 ng/mL，患者會(huì)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，如果患者的降鈣元素濃度0.5～2.0 ng/mL之間，患者出現(xiàn)重度全身炎癥反應(yīng)[7]。終末期肝病患者在合并多臟器功能衰竭或是免疫抑制狀態(tài)的情況下，降鈣素的診斷效能會(huì)降低。C反應(yīng)蛋白在疾病初期的6～8h會(huì)出現(xiàn)升高，在24h會(huì)達(dá)到高峰，患者C反應(yīng)蛋白的升高幅度和患者的炎癥范圍具有密切關(guān)系。C反應(yīng)蛋白的特異性不高，在外傷、手術(shù)和惡性腫瘤等自身免疫性疾病上，機(jī)體的C反應(yīng)蛋白會(huì)明顯提升[8]。有研究提出，外周血白細(xì)胞可以作為繼發(fā)感染的診斷。終末期肝病患者的病情危重，患者的機(jī)體反應(yīng)能力較差，在感染白細(xì)胞后早期不容易被發(fā)現(xiàn)，所以，需要提升重視度，在臨床診斷中需重點(diǎn)觀察白細(xì)胞的分類以及其動(dòng)脈變化[9]。③病原學(xué)指標(biāo)診斷：終末期肝病合并感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是患者的分泌物、體液、血液和骨髓等。

3 終末期肝病合并感染的診斷與治療的難點(diǎn)

3.1高危因素評(píng)估 包括免疫功能障礙、遺傳易感因素、腸道細(xì)菌和醫(yī)源性感染。

3.2檢查方法 ①實(shí)驗(yàn)室檢查：降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、γ干擾素釋放試驗(yàn)、G試驗(yàn)等。②影像學(xué)檢查：X線平片、超聲檢查、電子計(jì)算機(jī)體層掃描以及磁共振成像。③病原微生物檢測(cè)、培養(yǎng)與鑒定：血液、分泌物、體液、骨髓或組織培養(yǎng)到病原體。

3.3終末期肝病合并感染的診斷指標(biāo)與流程 終末期肝病合并感染，患者的生命體征與臨床表現(xiàn)如下：呼吸上會(huì)出現(xiàn)呼吸急促與淺快呼吸；出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速；低血壓；發(fā)熱與低體溫。患者的體格檢查上，腹部出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎；出現(xiàn)肺炎體征；腦膜炎；蜂窩組織炎體征。評(píng)估患者的感染源，包括血培養(yǎng)、尿液細(xì)胞學(xué)培養(yǎng)、腹水細(xì)胞學(xué)培養(yǎng)和胸部影像學(xué)培養(yǎng)[10]。最后評(píng)估患者的感染嚴(yán)重度，全身炎癥反應(yīng)綜合征、慢性肝衰竭和器官功能衰竭。

3.4終末期肝病合并感染治療難點(diǎn)研究 ①抗生素治療研究：終末期肝病合并感染的抗生素治療是醫(yī)療工作中研究的難點(diǎn)。預(yù)防性抗感染的治療時(shí)間、治療方案選擇和抗感染目標(biāo)的選擇上，需要重點(diǎn)規(guī)范使用意見。我國(guó)作為HBV感染的高發(fā)國(guó)家，終末期肝病合并感染區(qū)域性的細(xì)菌耐藥譜具有差異，需要結(jié)合每一個(gè)地區(qū)的抗生素使用情況進(jìn)行綜合考量。肝病的治療不同于其他疾病的治療，若治療不當(dāng)很可能會(huì)導(dǎo)致病情持續(xù)發(fā)展惡化，發(fā)展為肝硬化。終末期肝病合并感染治療上，應(yīng)用抗生素可以降低繼發(fā)感染率與病死率。②HBV治療的安全性研究：我國(guó)作為乙型肝炎病毒的高發(fā)地區(qū)，抗乙肝治療是終末期肝病合并感染的重要組成部分，現(xiàn)階段，主要使用核苷酸治療該疾病。但是核苷酸的不良反應(yīng)同時(shí)需要被重視。恩替卡韋與替諾福韋是抗乙肝的常用藥物，兩種藥物能夠改善患者的肝功能與病死率，但是，腎小球?yàn)V過(guò)率會(huì)出現(xiàn)一定程度的改變，此時(shí)需要結(jié)合患者的實(shí)際情況調(diào)整藥物的使用劑量。③營(yíng)養(yǎng)治療分析：終末期肝病合并感染的患者會(huì)出現(xiàn)功能衰竭，患者出現(xiàn)多種營(yíng)養(yǎng)吸收的障礙。終末期肝病合并感染患者在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，同樣容易出現(xiàn)感染，基于此，需要評(píng)估患者的實(shí)際營(yíng)養(yǎng)情況，結(jié)合患者的實(shí)際情況上為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。④免疫治療研究：根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，粒細(xì)胞粒細(xì)胞集落刺激因子在治療上可以提升患者的生存率，通過(guò)調(diào)整患者的病理和生理特征，可以更好的調(diào)整患者的免疫功能紊亂。有研究提出，終末期肝病合并感染的病理與生理特點(diǎn)上，深切影響患者的終末期肝病合并感染。⑤微生態(tài)治療研究：微生態(tài)領(lǐng)域上的研究可以為終末期肝病合并感染的治療提供全新的方向，益生菌和諾氟沙星聯(lián)合治療可以改善患者預(yù)后，但是樣本量有限，需要大量研究數(shù)據(jù)證明此研究結(jié)果。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，終末期肝病患者具有結(jié)構(gòu)性、免疫學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)異常表現(xiàn)，患者非常容易出現(xiàn)繼發(fā)感染。臨床上需要結(jié)合肝病的病理學(xué)研究和特征，為終末期肝病患者的治療提供有效的參考和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 終末期肝病合并感染診治專家共識(shí)[J]. 中華臨床感染病雜志， 2018， 11（4）： 241-253. DOI： 10. 3760/ cma. j. issn. 1674-2397. 2018. 04. 001.

[2] 羅文強(qiáng)， 張大志. 終末期肝病患者合并細(xì)菌感染的診斷與治療[J].中華肝臟病雜志， 2018， 26（1）： 10-12. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1007-3418. 2018. 01. 004.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 終末期肝病合并感染診治專家共識(shí)[J]. 傳染病信息， 2018， 31（4）： 289-300. DOI： 10. 3969/j. issn. 1007-8134. 2018. 04. 001.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 終末期肝病合并感染診治專家共識(shí)[J]. 中華肝臟病雜志， 2018， 26（8）： 568-578. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1007-3418. 2018. 08. 003.

[5] 陳韜， 寧琴. 終末期肝病合并感染診治的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[J]. 中華臨床感染病雜志， 2017， 10（5）： 389-393. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1674-2397. 2017. 05. 014.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 終末期肝病合并感染診治專家共識(shí)[J]. 國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志， 2018， 45（4）： 217-224. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1673-4149. 2018. 04. 001.

[7] 于曉政， 侯斐， 陰赪宏. 終末期肝病合并侵襲性真菌病的臨床診治[J]. 中國(guó)醫(yī)刊， 2017， 52（4）： 13-17. DOI： 10. 3969/j. issn. 1008-1070. 2017. 04. 005.

[8] 邢辰. 肝衰竭合并感染的診治策略[J]. 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)， 2017， 32（23）： 14. DOI： 10. 3969/j. issn. 1000-8039. 2017. 23. 011.

[9] 李媛， 王鑫， 趙彩彥. 終末期肝病繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素評(píng)估與早期診斷[J]. 臨床薈萃， 2018， 33（12）： 1091-1095， 1101. DOI： 10. 3969/j. issn. 1004-583X. 2018. 12. 020.

[10] 段紅光， 周愛靜， 程崇勇， 等. 人免疫球蛋白對(duì)終末期肝病合并感染患者肝功能、免疫功能及凝血功能的干預(yù)作用[J]. 分子診斷與治療雜志， 2019， 11（1）： 49-53， 67. DOI： 10. 3969/j. issn. 1674-6929. 2019. 01. 011.