顧春梅 張建 范銘 施賽男 毛彥媛

【摘要】目的：探討落實(shí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理對改善老年2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響。方法：隨機(jī)將90例在我院內(nèi)分泌門診就診的老年2型糖尿病患者分為對照組和觀察組。排除研究中脫落者，最終對照組納入研究41例，采用常規(guī)門診隨訪；觀察組納入44例，采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理干預(yù)。對兩組患者護(hù)理后的血糖指標(biāo)以及生活質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行對比。結(jié)果：兩組患者在干預(yù)前FBG、2 hPBG、HbA1c水平，DSQL評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組上述血糖指標(biāo)、DSQL評分均明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。結(jié)論：醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理干預(yù)強(qiáng)化了醫(yī)院、社區(qū)以及家庭之間的聯(lián)動，有助于控制老年2型糖尿病患者血糖穩(wěn)定，提升生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理；2型糖尿??；老年

[中圖分類號]R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）13-0208-02

2型糖尿病多發(fā)于老年人群，也是門診較為常見的慢性疾病。該病病程長，多數(shù)老年患者在門診就診時可以獲得醫(yī)護(hù)人員關(guān)于糖尿病相關(guān)知識的宣教?；氐缴鐓^(qū)，老年患者因記憶力差，治療上對醫(yī)護(hù)人員的依賴感強(qiáng)，在缺少監(jiān)督的情形下，經(jīng)常不能按時按量服藥，飲食運(yùn)動不合理，血糖監(jiān)測不到位，導(dǎo)致血糖控制效果差。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率僅達(dá)到26 %[1]。久而久之，許多老年患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，增加了生理痛苦和醫(yī)療費(fèi)用支出，降低了生活質(zhì)量。糖尿病的治療、護(hù)理多數(shù)時間在社區(qū)和家庭進(jìn)行[2]，所以要發(fā)揮社區(qū)、家庭在治療、護(hù)理中的作用。醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理模式是住院護(hù)理服務(wù)的延伸[3]，它將社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和患者親屬納入?yún)⑴c患者的疾病管理之中，形成了由家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)院共同參與的老年糖尿病長效教育與管理機(jī)制[4]。本研究主要探討該模式對老年2型糖尿病患者血糖的控制效果及生活質(zhì)量的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年1月至2019年6月在南通市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌門診就診的90例老年2型糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國2型糖尿病防治指南（2013版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②行為、認(rèn)知正常；③長期在本地生活；④患者自愿配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并精神疾?。虎郯橛袊?yán)重糖尿病并發(fā)癥。隨機(jī)將入選患者分為對照組和觀察組，各45例。對照組失訪4例，最終納入41例，其中男24例、女17例；年齡63～78歲，平均（67.85±3.21）歲；病程3～11年，平均（6.19±3.18）年。觀察組失訪1例，最終納入44例，其中男25例、女19例；年齡65～78歲，平均（67.91±3.26）歲；病程2～13年，平均（6.35±3.71）年。兩組臨床資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2護(hù)理方法 觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理模式，內(nèi)分泌科醫(yī)生和糖尿病專科護(hù)士組成延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，將患者治療方案提供給社區(qū)醫(yī)院，并就每一位患者的基本情況與社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行溝通，指導(dǎo)他們家庭訪視的重點(diǎn)。糖尿病?？谱o(hù)士每月與全科護(hù)士就患者的干預(yù)方案進(jìn)行溝通。針對患者病情變化及時對方案作出合理調(diào)整，并做好相關(guān)記錄。社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員接受延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)，建立患者健康檔案，做好門診、家庭訪視工作。社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員定期評估患者病情，有重點(diǎn)的開展健康教育、用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)及心理疏導(dǎo)等。及早識別患者病情變化，調(diào)整用藥方案，對病情加重患者及時落實(shí)轉(zhuǎn)診。糖尿病?？谱o(hù)士及社區(qū)全科護(hù)士共同制定患者家屬指導(dǎo)方案，由全科護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)，包括用通俗的方式介紹糖尿病基本防治知識、生活照顧注意事項(xiàng)及重點(diǎn)，為患者制定合適的運(yùn)動和飲食方案，并指導(dǎo)家屬逐一落實(shí)。教會家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)的方法，該方法必須簡單易行。囑家屬動態(tài)觀察患者心理變化，及時給予疏導(dǎo)。此外，家屬在日常生活中需幫助患者記錄或協(xié)助患者記錄每日血糖指標(biāo)，有異常情況及時與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員溝通，以便盡早進(jìn)行處理。

對照組采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理干預(yù)，專科護(hù)士對內(nèi)分泌門診患者進(jìn)行糖尿病健康宣教，發(fā)放糖尿病防治手冊，告知院外治療注意事項(xiàng)，叮囑門診隨訪時間。

1.3觀察指標(biāo) 選擇護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)6個月時入選患者的血糖指標(biāo)進(jìn)行對比，用量表評估干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量并進(jìn)行比較。血糖指標(biāo)包括空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。生活質(zhì)量采用糖尿病生活質(zhì)量特異性量表（DSQL）評估[6]，得分越高，代表生活質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得出的數(shù)據(jù)分析均采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，血糖指標(biāo)、DSQL評分等計(jì)量資料用x±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血糖指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組FBG、2hPBG、HbA1c水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；干預(yù)后觀察組的上述幾項(xiàng)指標(biāo)較對照組明顯降低（P<0.01）。詳見表1。

2.2兩組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前兩組DSQL評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組評分顯著低于對照組（P<0.01）。詳見表2。

3 討論

老年人是2型糖尿病的高發(fā)人群，多數(shù)患者都有大型醫(yī)院門診或住院經(jīng)歷，短期的疾病宣教并未提升老年患者離院后的疾病管理能力。部分老年患者存在軀體上的不便，加之大醫(yī)院就診難的現(xiàn)狀，糖尿病的常規(guī)治療多在社區(qū)進(jìn)行。由于社區(qū)醫(yī)療資源的相對匱乏，缺乏專科護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)和護(hù)理，無法到達(dá)預(yù)期的護(hù)理效果[7]。還有部分老年患者進(jìn)行居家管理，護(hù)理效果更不容樂觀。因此，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，使老年患者在社區(qū)或居家過程中都能獲得與大型醫(yī)院同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)對提升護(hù)理效果具有積極的實(shí)踐價(jià)值。在這種護(hù)理需求環(huán)境下，醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生，該模式使醫(yī)院專業(yè)的護(hù)理服務(wù)延續(xù)到社區(qū)、家庭，不僅能讓患者及家屬感受到來自社會的重視和關(guān)愛，更有利于患者自我管理能力的提升，促進(jìn)身體健康[8]。本研究對44例患者采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組FBG、2hPBG、HbA1c水平較對照組明顯降低（P<0.01），說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理干預(yù)可以明顯降低老年2型糖尿病患者血糖水平，并保持相對穩(wěn)定。與賀賽玉[9]等人研究結(jié)果一致。在醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理模式下，糖尿病專科護(hù)士與社區(qū)全科護(hù)士的交流增加，可以為全科護(hù)士提供更加專業(yè)的專科護(hù)理指導(dǎo)，提高他們的業(yè)務(wù)能力；社區(qū)全科護(hù)士利用專業(yè)知識直接服務(wù)于轄區(qū)老年患者，實(shí)際上是將大型醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)延續(xù)到社區(qū)、家庭。同時，通過對患者家屬的培訓(xùn)，可以促進(jìn)他們掌握基本的日常護(hù)理方法。專科醫(yī)生指導(dǎo)藥物治療和健康教育，對轉(zhuǎn)診的危重患者及時進(jìn)行救治；社區(qū)醫(yī)生在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下提供普通門診服務(wù)、開展疾病監(jiān)測、家庭訪視。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期對病情進(jìn)行監(jiān)測、匯總、報(bào)告，上級醫(yī)院專科醫(yī)生對治療方案進(jìn)行合理調(diào)整，有利于控制患者的血糖水平。家屬經(jīng)培訓(xùn)后具備一定護(hù)理能力，可以履行好日常監(jiān)督工作，督促患者做好自我管理，改善血糖水平。傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)不能及時掌握患者的病情變化，無法對患者的血糖水平進(jìn)行有效管理。調(diào)查顯示，我國2型糖尿病患者的生活質(zhì)量普遍處于中低水平，尤其是老年患者[10]。該人群隨著生活能力的下降，社會支持的缺失，家庭照顧的減少，生活質(zhì)量呈下降趨勢。因此，生活質(zhì)量也是老年2型糖尿病患者亟需改善的指標(biāo)之一。落實(shí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理，一方面，患者血糖水平長期保持相對平穩(wěn)，減少了并發(fā)癥對軀體增加的痛苦，也減少了因再次入院花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用支出；另一方面，社區(qū)服務(wù)流程得到優(yōu)化，社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員可以更多的與患者面對面交流，患者可以獲得更加滿意的護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)；最重要的是家屬的直接參與，可以讓患者獲得更多的家庭支持，提升了家庭幸福感。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組DSQL評分顯著低于對照組（P<0.01），說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理干預(yù)可以提升老年2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。與李娜[9]等人研究結(jié)果一致。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理可以明顯改善老年2型糖尿病患者的血糖水平，提升生活質(zhì)量。

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*通信作者：張建，南通市第六人民醫(yī)院門診部。E-mail：gjy1234560914@163.com