張淑蓮 張振寶 趙榮博 谷未強(qiáng) 劉欣

【摘要】目的：ICU病房應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性心力衰竭伴呼吸衰竭患者的療效觀察。方法：回顧性選取2013年1月至2018年11月昌平區(qū)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科患者，以治療方式的不同將其分為觀察組和對照組，觀察組則行常規(guī)藥物治療加無創(chuàng)呼吸機(jī)治療（雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療方式），對照組行常規(guī)藥物治療加普通吸氧裝置（鼻導(dǎo)管或普通面罩）吸氧治療，比較兩組患者的分別治療兩小時(shí)前后PaO2、PaCO2、PH、SpO2、心率（HR）、呼吸頻率（RR）相關(guān)指標(biāo)變化，比較兩組患者ICU住院期間有創(chuàng)通氣治療率、死亡率等研究。結(jié)果：與對照組相比， 治療兩小時(shí)前后觀察組的PaCO2、PH、心率（HR）、呼吸頻率（RR）指標(biāo)變化更明顯， 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P<0.05）。ICU病房治療期間，觀察組患者有創(chuàng)通氣治療率、死亡率低于對照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：無創(chuàng)呼吸機(jī)治療應(yīng)用于ICU病房急性心力衰竭合并呼吸衰竭的治療中取得良好的效果，病情更快得到改善，減少有創(chuàng)通氣機(jī)率、死亡率，改善患者預(yù)后，延長生存時(shí)間，應(yīng)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】ICU病房；急性心力衰竭；呼吸衰竭；無創(chuàng)呼吸機(jī)；雙水平無創(chuàng)正壓通氣

[中圖分類號]R541.6；R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）13-0078-02

急性心力衰竭主要指患者左心功能突然出現(xiàn)異常，心臟負(fù)荷增加、心臟收縮力降低、心排血量驟減、肺循環(huán)壓力升高，造成肺淤血、急性肺水腫，引起呼吸衰竭、心源性休克、多臟器缺血缺氧的臨床綜合征[1]。臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、難以平臥，具有突發(fā)性、危重性，常危及生命，必須緊急實(shí)施搶救和治療[2]。常規(guī)治療有時(shí)改善不顯著，但應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后可有助于快速改善患者癥狀，能使部分患者免于有創(chuàng)通氣治療。本文回顧性研究ICU病房內(nèi)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性心力衰竭伴呼吸衰竭的療效觀察，現(xiàn)將資料完整的94例病例總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2013年1月至2018年11月期間我科收治的94例急性心力衰竭伴呼吸衰竭患者，其中觀察組43例和對照組51例，觀察組共43例，其中男患者26例，男患者年齡（73.27±2.20）歲；女患者17例，女患者年齡（72.59±2.75）歲。對照組共51例，其中男患者25例，年齡（72.86±1.89）歲，女患者26例，年齡（74.21±1.73）歲。兩組年齡無差異性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 急性左心衰竭：急性起病，突發(fā)胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、大汗，雙肺可聞及大量濕啰音及哮鳴音，胸片有肺水腫。心功能分級按美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級均為Ⅳ級。合并呼吸衰竭：海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣的情況下，動脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg。分I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭。I型呼吸衰竭：動脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg；II型呼吸衰竭：動脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg；需除外其他疾病所引起的呼吸衰竭；并無其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。

1.3治療方法 所有患者發(fā)病入ICU后常規(guī)給予利尿、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、解痙平喘、合并感染者聯(lián)合抗感染等藥物治療，使用擴(kuò)張血管藥物治療時(shí)需根據(jù)患者血壓調(diào)整用藥劑量。對照組給予普通吸氧裝置（鼻導(dǎo)管或普通面罩）吸氧治療，氧流量2～8 L/min，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果：I型/II型呼吸衰竭，選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧治療方式，根據(jù)患者心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度選擇吸入氧流量2～8 L/min。觀察組氧療方式采用飛利浦偉康V60無創(chuàng)呼吸機(jī)、經(jīng)面罩實(shí)施雙水平無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）治療。治療時(shí)患者需戴上口鼻面罩，調(diào)試初始模式：S/T模式，參數(shù)：呼吸頻率15～20次/min，吸氣壓力（IPAP）8～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 KPa）， 呼氣壓力（EPAP）3～7 cm H2O。呼吸機(jī)治療期間需不斷安慰患者，讓患者能充分配合呼吸機(jī)，呼吸機(jī)參數(shù)由最低開始，然后逐步增加，根據(jù)患者對呼吸機(jī)的配合度及舒適度，逐漸調(diào)整IPAP與EPAP參數(shù)，直到患者能夠配合呼吸機(jī)治療。

1.4觀察指標(biāo) 觀察組及治療組兩組治療前、治療兩小時(shí)后，監(jiān)測兩組血?dú)釶O2、PH、PCO2、LAC，心電監(jiān)護(hù)HR、RR、SpO2動態(tài)變化，回顧兩組患者ICU病房內(nèi)是否需使用有創(chuàng)通氣治療及其預(yù)后。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spss17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用c2檢驗(yàn)。通過P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣對動脈血?dú)獾挠绊?觀察組患者無創(chuàng)呼吸機(jī)治療（選用雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療方式），對照組患者普通氧療治療。經(jīng)治療兩小時(shí)后，觀察組組內(nèi)比較，治療前、治療兩小時(shí)后血?dú)夥治鰟用}血氧分壓（PaO2）均有升高，無明顯差異性（P>0.05），但與對照組比較，治療兩小時(shí)后，動脈血PH值升高，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血乳酸（Lac）降低，存在差異性（P<0.05）。

2.2無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣對生命體征的影響 經(jīng)治療兩小時(shí)后，觀察組組內(nèi)比較，治療前、治療兩小時(shí)后，心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度（SPO2）均有升高，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但心率（HR）、呼吸頻率（RR）降低，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P<0.05）。

2.3住院期間使用有創(chuàng)通氣比較 觀察組43例患者ICU病房內(nèi)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，9例患者治療過程中改為行有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)治療，有創(chuàng)通氣率（20.9 %）。對照組51例患者ICU病房給予普通氧療治療，其中21例患者治療過程中改為有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)治療，有創(chuàng)通氣率（41.2%）。兩組存在差異性（P<0.05）。

2.4住院時(shí)間及預(yù)后比較 觀察組43例患者ICU病房內(nèi)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，病程中共有36例患者在治療后病情好轉(zhuǎn)，7例患者死亡，死亡率（16.3 %），平均住院日（5.77±1.41）d。對照組51例患者入院后給予普通氧療治療，病程中共有33例患者在治療后病情好轉(zhuǎn)，18例患者死亡，死亡率（35.3 %），平均住院日（7.25±0.87）d。兩組存在差異性（P<0.05）。

3 討論

由于不健康的飲食習(xí)慣（高鹽、高脂、高糖等）、老齡化進(jìn)程加快、濫用抗生素等原因，急性心力衰竭的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢[3]。急性心力衰竭常可出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫， 嚴(yán)重影響肺泡通氣和換氣功能，從而造成嚴(yán)重的低氧血癥，造成患者呼吸急促，病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、心源性休克、多器官臟器缺血缺氧改變[4-5]，發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)主要為重度呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳大量泡沫樣液體、面色蒼白、脈搏加快及血壓下降等[6-7]。該病常具有起病急、病情進(jìn)展迅速、病情危重、危及生命等特點(diǎn)[8]。因此，及時(shí)、有效對急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者實(shí)施搶救是提高臨床效果、降低病死率的關(guān)鍵。

目前我科無創(chuàng)呼吸機(jī)常選用雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療模式（BiPAP），BiPAP采取經(jīng)鼻或口鼻面罩連接方式進(jìn)行機(jī)械通氣，具有同步性能好和自動漏氣補(bǔ)償功能，它完全由患者自身調(diào)節(jié)、控制呼吸頻率，接近生理狀態(tài)，BiPAP通氣方式的原理是壓力支持+呼氣末正壓。治療期間呼吸機(jī)通過在患者呼吸周期的雙向給予不同水平的正壓以增加肺泡通氣量，促進(jìn)CO2排出，從而改善氧合，并雙向正壓通氣能夠有效減少回心血量，降低心臟負(fù)荷，從而降低心肌張力，改善冠狀動脈的血供，有效改善患者心功能；同時(shí)能夠改善患者自主呼吸功能，緩解呼吸肌疲勞，從而改善患者的心肺功能及臨床癥狀。

本回顧性研究結(jié)果顯示，ICU病房內(nèi)急性呼吸衰竭并呼吸衰竭患者，發(fā)病時(shí)均給予氧療治療，不論使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療或者應(yīng)用常規(guī)吸氧方式（鼻導(dǎo)管或普通面罩）氧療治療，患者氧合均可以得到提高，氧分壓及脈氧飽和度上升。但是與對照組使用普通氧療的患者相比較，觀察組使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者經(jīng)治療后，觀察組患者在治療兩小時(shí)后血?dú)庵抵袆用}血PH值升高，酸血癥改善，動脈血二氧化碳分壓降低、動脈血乳酸降低，心率及呼吸頻率較治療前明顯降低。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，ICU病房內(nèi)住院期間，患者有創(chuàng)通氣幾率、死亡率明顯降低，預(yù)后改善。

本次回顧性研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，本次研究ICU病房發(fā)病的急性呼吸衰竭并呼吸衰竭病例中，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的觀察組患者病情比對照組使用普通氧療的患者發(fā)病時(shí)病情略重，各項(xiàng)初始化驗(yàn)指標(biāo)更差，患者血?dú)馓崾舅嶂卸尽⑷樗嵘吒黠@，動脈血氧分壓偏低，發(fā)病時(shí)心率、呼吸頻率更加快速。但患者通過使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，患者各項(xiàng)指標(biāo)快速好轉(zhuǎn)，甚至最后有創(chuàng)通氣幾率、死亡率較對照組偏少，存活率升高，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者較普通氧療者ICU住院時(shí)間更短。通過本次回顧性研究，我們可以發(fā)現(xiàn)，即使急性呼吸衰竭并呼吸衰竭病例發(fā)病時(shí)病情偏重，但及時(shí)給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，患者能夠迅速改善病情，甚至逆轉(zhuǎn)病情，大大減少有創(chuàng)通氣幾率及死亡率，延長患者生命的同時(shí)，還能降低ICU住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用。

綜上所述，臨床上急性心力衰竭并呼吸衰竭患者，應(yīng)盡早使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，對整個(gè)病情改善具有重大意義。這些結(jié)果與臨床文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。ICU病房內(nèi)盡早應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性心力衰竭伴呼吸衰竭患者， 能夠更加迅速緩解呼吸困難癥狀、改善呼吸肌疲勞，減少有創(chuàng)通氣幾率及死亡率，改善患者預(yù)后，延長患者生存時(shí)間，盡可能逆轉(zhuǎn)病情，挽救患者生命。

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