劉宏偉，趙輝，劉楓林，張克劍，李航

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春）

0 引言

食管癌的每年新發(fā)患者數(shù)量約是26萬，總發(fā)病率高達(dá)0.17‰，在惡性腫瘤發(fā)病患者中居于第五位，死亡率高達(dá)0.13‰，居于第四位[1]。臨床多通過外科手術(shù)療法治療該病，其術(shù)式較多，如開腹手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)等。但以上術(shù)式的創(chuàng)傷性較大，可能造成較多并發(fā)癥，且手術(shù)操作相對復(fù)雜，學(xué)習(xí)難度大[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（da vinci surgical system，DVSS）是新型的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，被認(rèn)為是現(xiàn)階段外科微創(chuàng)手術(shù)的最前沿技術(shù)，其通過直視三維圖像可放大術(shù)野至20倍左右，遠(yuǎn)超人眼的觀察局限。且器械末端裝置7個內(nèi)腕，可以將不必要的顫動有效濾過，具有操作精準(zhǔn)與靈活性等優(yōu)勢。其用于食管癌外科手術(shù)的效果顯著，備受臨床青睞[3]。本研究選取2018年1月至2020年8月入本院外科治療的72例食管癌手術(shù)患者，用于分析DVSS的治療優(yōu)勢與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

外科患者的診治時間介于2018年1月至2020年8月間，共計72例食管癌手術(shù)患者。納入指標(biāo)：經(jīng)實驗室指標(biāo)與影像學(xué)技術(shù)診斷為食管癌；符合手術(shù)指征；對研究知情同意。排除指標(biāo)：癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移；合并血液系統(tǒng)疾??；伴有精神或意識類障礙；難以耐受手術(shù)治療。根據(jù)隨機(jī)法分組后，A組37例，男患21例，女患16例；年齡范圍介于42-78歲，平均（56.27±2.46）歲；腫瘤位于食管下段6例，中段31例，上段0例。B組35例，男患24例，女患11例；年齡范圍介于40-76歲，平均（56.84±2.50）歲；腫瘤位于食管下段7例，中段28例，上段0例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

B組予以胸腔鏡結(jié)合開胸腹手術(shù)治療：進(jìn)行全麻處理，而后進(jìn)行雙腔管插管處理，確保健側(cè)的肺通氣正常。協(xié)助患者保持左臥位，使身體前傾15°，予以單肺通氣治療。做4個手術(shù)切口，攝像機(jī)置入切口位置在腋中線往下第7根肋之間，長為10mm。再做10mm長切口用于牽拉肺部與食管，位置在右側(cè)腋前線-第4根肋之間。另外2個為5mm切口，位置在腋后線偏后2mm部位和肩胛下角偏后部位。若縱隔未完全暴露，可使用五葉拉鉤聯(lián)合環(huán)鉗對肺組織進(jìn)行擠壓操作，將食管表面的縱隔胸膜切開，使食管胸段充分暴露。結(jié)扎并切斷奇靜脈，游離食管、淋巴結(jié)與周邊組織，完整切除隆突下淋巴結(jié)，并游離其以上迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)。在攝像機(jī)入口置入胸管，縫合其余3個切口。協(xié)助患者取俯臥位，進(jìn)行上腹部與頸部手術(shù)，留置胃管和營養(yǎng)管。

A組予以DVSS手術(shù)：采取靜脈吸入復(fù)合麻醉，同樣雙腔管插管，于術(shù)側(cè)進(jìn)行人造氣胸處理，防止肺萎縮。手術(shù)步驟為：①用機(jī)器人對胸段食管行游離處理，并清掃對應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。使患者保持左臥位，可前傾身體以暴露食管。4個切口位置分為腋后線部位的第7根肋，長8mm，放置機(jī)器人左手臂鞘卡，同時放置抓鉗；腋前線部位的第3根肋，長8mm，放置機(jī)器人右手臂鞘卡，同時放置超聲刀；腋中線部位的第5根肋，長10mm，放置機(jī)器人腔鏡。再于腋前線部位的第7根肋做一長為10mm的切口，以此作為助手孔。根據(jù)食管走行將縱隔胸膜切開，確定腫瘤并無外侵后，在正常的食管下段分離食管，游離食管后用機(jī)器人抓鉗進(jìn)行牽引操作。對奇靜脈游離后結(jié)扎并切斷，將食管提起而后完整切除喉返神經(jīng)旁側(cè)淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)與周邊脂肪。使其向上分離，直至胸頂部。向下分離食管，直至膈肌裂孔部位，將膈肌裂孔打開。無出血后在腔鏡入口處留置胸腔引流管，使其直達(dá)胸頂處，縫合切口。②游離胃：使患者轉(zhuǎn)為平臥位，輕微抬高上身，并右傾15°。在臍部左下方做一長為1cm的切口，置入機(jī)器人腔鏡的鞘卡，再于左腋前線的肋弓偏下2cm處置入右機(jī)械臂鞘卡，助手鞘卡于做鎖骨中線和臍部水平部位置入。右鎖骨和左鎖骨中線和臍部水平部位分別置入左右機(jī)械臂鞘卡。創(chuàng)建人工氣腹，使壓力介于10-12cmH2O，用超聲刀對胃部網(wǎng)膜組織進(jìn)行分離，但要保留右血管弓。全面清掃腹腔和胃左動脈淋巴結(jié)，結(jié)扎左動脈并且切斷。對食管上段行游離處理，直至膈下部位。若腹腔未出血，則撤出DVSS。在劍突下再做一4cm切口，切開皮膚和腹膜等組織，將分離后的胃拉出，在賁門以下約3cm處將胃切除，且降胃小彎組織少部分切除，做一管狀胃。標(biāo)記線在胃底部位的最高點，打結(jié)于食管殘端的剩余縫線。③頸部吻合：在胸鎖乳突肌的偏左側(cè)做一斜行切口，使頸部食管暴露而后游離，從頸部拉出胸段食管，并高位切斷，通過食管床將管狀胃拉出，并且機(jī)械吻合胃與食管殘端，置入引流皮片，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中出血量、手術(shù)耗時、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、經(jīng)口進(jìn)食用時、胸腔引流天數(shù)、住院天數(shù)等圍術(shù)期指標(biāo)；記錄乳糜胸、肺炎、吻合口瘺、胸腔積液、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷和心律失常等并發(fā)癥；隨訪3年，記錄生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對比圍術(shù)期指標(biāo)

A組的圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于B組（P<0.05）。見表1。

表1 對比圍術(shù)期指標(biāo)（）

表1 對比圍術(shù)期指標(biāo)（）

2.2 對比并發(fā)癥率

A組的并發(fā)癥率統(tǒng)計為13.51%，B組統(tǒng)計為37.14%（P<0.05）。見表2。

表2 對比并發(fā)癥率[n（%）]

2.3 對比遠(yuǎn)期生存率

隨訪1年、2年與3年，A組的生存率均高于B組（P<0.05）。見表3。

表3 對比遠(yuǎn)期生存率[n（%）]

3 討論

食管癌的療法多是開胸切除食管病變組織，但其主動脈、氣管與神經(jīng)的損傷概率大。在胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展下，該病患者外科手術(shù)的治愈率有所提高，腔鏡技術(shù)可減少出血量，而且術(shù)后康復(fù)較快[4]。但是，仍有6%左右的腔鏡手術(shù)需要中途轉(zhuǎn)為開胸治療，并發(fā)癥仍然較多。DVSS是新型的外科手術(shù)操作系統(tǒng)，其可獲取三維圖像，更易辨別食管與胸腔部位的解剖結(jié)構(gòu)，操作精準(zhǔn)性極高[5]。尤其在對食管進(jìn)行游離處理時，可以辨別喉返神經(jīng)亦或是胸部導(dǎo)管等組織，誤傷率低。三維視覺的差錯率可降低65%以上，加之機(jī)械臂攝像可以確保術(shù)野穩(wěn)定和開闊，所以深部腔隙的操作難度較小，可實現(xiàn)超精密手術(shù)[6]。

結(jié)果中，A組的圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于B組（P<0.05）。A組的并發(fā)癥率（13.51%）低于B組（37.14%）；隨訪1-3年，A組的生存率均高于B組（P<0.05）。原因是DVSS需要進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備、機(jī)械臂安裝/交換等操作，且團(tuán)隊間的默契度不足，所以手術(shù)時間較長，但是隨著近兩年團(tuán)隊經(jīng)驗的不斷積累和切口設(shè)計的不斷優(yōu)化，術(shù)前準(zhǔn)備用時縮短，所以手術(shù)時間大幅減少[7]。DVSS手術(shù)憑借器械完成操作，切口小出血量少，而且不對胸腔與食管的生理結(jié)構(gòu)造成明顯破壞，所以術(shù)后恢復(fù)時間更短[8]。此外，DVSS的手術(shù)操作效果等同腔鏡亦或是開胸手術(shù)效果，術(shù)野放大后可以保護(hù)術(shù)區(qū)的精細(xì)結(jié)構(gòu)，且手術(shù)不影響肺血管阻力，不減少心輸血量，不易壓迫心肺器官，應(yīng)激反應(yīng)少，所以并發(fā)癥更少。但DVSS手術(shù)無法用手觸摸器官組織，無力反饋淋巴結(jié)鉗夾力度，組織結(jié)構(gòu)的分辨全憑視覺，操作力量過大會夾碎淋巴結(jié)[9]。且治療費用較高，器械維護(hù)與消耗費用高，多數(shù)患者難以承擔(dān)高昂的治療費用。為此，DVSS技術(shù)仍需不斷完善，可聯(lián)合使用MRI或B超等影像學(xué)系統(tǒng)，加用軟件圖像全方位分析模塊，更為立體的呈現(xiàn)血管和組織結(jié)構(gòu)。為防止夾碎淋巴結(jié)，可以采取無損傷鉗，或者制作淋巴結(jié)專用鉗[10]。同時應(yīng)該完善醫(yī)療補(bǔ)貼政策，對于DVSS治療患者給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，提高其應(yīng)用率。

總之，DVSS對于食管癌手術(shù)患者的療效理想，可優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，而且安全性和遠(yuǎn)期效果佳，具有較高推廣性。