李玉博，劉新愛，楊中杰

（河南省中醫(yī)院放射科，河南 鄭州）

0 引言

十二指腸乳頭病變約占胃腸道腫瘤的5%,其中最常見的是十二指腸乳頭腺瘤,癌變率可達30%[1]。因十二指腸乳頭腫塊形病變起病隱匿,早期無明顯特征性臨床表現(xiàn)，不同性質(zhì)病變的臨床治療方案選擇及臨床預(yù)后不同，因而進一步提高乳腺占位性病變的診斷、鑒別診斷水平尤為重要。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)、CT及MRI等成像技術(shù)的發(fā)展,常規(guī)MR掃描結(jié)合DWI及增強掃描大大提高了十二指腸乳頭腫塊性病變的檢出率，但鑒別診斷仍存在困難。本研究利用 彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）對不同十二指腸乳頭腫塊性病變進行定量分析，探討表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC) 值對十二指腸乳頭腫塊性病變的診斷價值，以進一步提高十二指腸乳頭腫塊性病變鑒別診斷水平，為臨床提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組收集2013年8月至2019年4月經(jīng)病理或ERCP證實的十二指腸乳頭區(qū)病變的患者共49例；其中男性31例,女性18例,年齡22-83歲,平均56.3歲,臨床表現(xiàn)黃疸32例，發(fā)熱17例，所有患者均有不同程度的上腹不適。

1.2 儀器設(shè)備

使用Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀和8通道相控陣表面線圈。

1.3 掃描方法

檢查前4-6h禁食、禁水。訓(xùn)練患者屏氣及有規(guī)律呼吸，患者取仰臥位，頭先進。檢查序列包括半傅里葉采集單次激發(fā)自旋回波序列（HASTE）冠狀位T2WI，掃描參數(shù)：TR=2000.0ms，TE=940.0ms；快速小角度激發(fā)序列（FLASE）軸位T1WI同反相位，掃描參數(shù)：TR=206.0ms，TE=2.5ms（正相位）TE=3.8ms（反相位）；膈肌導(dǎo)航的快速自旋回波序列軸位壓脂T2WI，掃描參數(shù)：TR=3810.0ms，TE=87.0ms；掃描上述平掃序列矩陣采用285×380-320×320，F(xiàn)OV 247mm×360mm-380mm×380mm，層 厚5mm，層間隔1mm。DWI采用橫軸位平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列，主要成像參數(shù)：擴散系數(shù)b值設(shè)定0、800s/mm2，TR=3000.0ms，TE=73.0ms，矩 陣162×120，F(xiàn)OV 281mm×380mm，層厚5mm，NEX 2。

1.4 Adc值測量

感興趣區(qū)(region of intrest，ROI) 選取病變最大層面中心區(qū)域，手工繪制圓形ROI，略小于病灶，盡量避開囊變、壞死或出血區(qū)。測量 3 次取平均值。

1.5 掃描方法

采用 SPSS 17.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù) ± 標準差（）表示，兩組間比較采用秩和檢驗，以病理結(jié)果為金標準。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

49例患者十二指腸乳頭區(qū)均可見局限性軟組織腫塊影。

24例十二指腸乳頭腺癌MRI平掃示十二指腸乳頭區(qū)腫塊形態(tài)不規(guī)則,局部邊界不清，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈稍高信號，b=800 DWI呈高或稍高信號，增強呈明顯不均勻強化。

15例十二指頭腸腺瘤MRI示局部腸腔稍擴張，腫塊邊緣尚清，T1WI呈等信號，T2WI呈等信號，DWI b=800呈等或稍高信號；動態(tài)增強呈漸進性輕中度強化,其中2例呈持續(xù)性周邊明顯環(huán)形強化。

10例十二指腸乳頭炎性腫塊MRI平掃示十二指腸乳頭部結(jié)構(gòu)紊亂，部分周圍腸壁水腫，界限不清，T1WI呈低信號；T2WI呈稍高或等信號；b=800 DWI呈高信號，增強后呈環(huán)狀、漸進性強化。

十二指腸乳頭炎性腫塊的ADC值(1.41±0.05)×10-3mm2/s高于十二指腸乳頭腺癌的ADC值(1.16±0.21)×10-3mm2/s，低于腺瘤(1.60±0.14)×10-3mm2/s；十二指腸乳頭炎性腫塊的ADC值[(1.41±0.05)×10-3mm2/s]低于腺瘤[(1.60±0.14)×10-3mm2/s,P<0.001);以ADC值1.43×10-3mm2/s為閾值,診斷十二指腸乳頭腺瘤的敏感度、特異度和準確率分別為90.70%、93.75%和92.00%,ROC曲線下面積為0.957。DWI及ADC原始圖（見圖1-2）可直接顯示病變范圍及信號特點。

3 討論

DWI是MR功能成像的一種，是利用水分子的布朗運動特性進行成像的技術(shù)，可以反映體內(nèi)水分子的彌散特性，ADC可以定量評價水分子的流動性[2],在DWI上，發(fā)現(xiàn)病變的敏感性很高[3]。擴散受限的組織（炎癥，高細胞密度，纖維化，細胞毒性水腫，膿腫（凝固性壞死），粘蛋白，細胞大小改變和改變膜滲透性，在高b值（800-1000）圖像上顯示為高信號[2,4，5]。但DWI擴散受限的病灶并不都是惡性腫瘤，需要對病灶進一步量化評估。ADC 值主要受擴散敏感因子 b 值影響，目前國內(nèi)外報道的 b 值范圍多為500-2000s/mm[2，6,7]。在實質(zhì)性器官中（在生理條件下呈現(xiàn)各向同性的擴散模式），b值為500，擴散效應(yīng)等同于T2效應(yīng);b值在500-700時，隨著b值進一步增加，擴散效應(yīng)進一步顯示，而當(dāng)b 值在800-1000時獲得的圖像擴散加權(quán)效應(yīng)最強。特別是圖像基于低至中間b值（50-700），信號取決于T2和灌注效應(yīng)，后者反映微循環(huán)血管系統(tǒng)內(nèi)的分子運動。

圖1a 示 T2WI十二指腸乳頭區(qū)軟組織腫塊呈稍低信號圖1b 示 dWI b=800十二指腸乳頭區(qū)病變呈稍高信號圖1c 示 病理：中分化腺癌(HE，10 × 40)

圖2a T2WI：十二指腸乳頭區(qū)類圓形等信號圖2b dWI b=800：十二指腸乳頭區(qū)病變呈稍高信號圖2c 示 病理：絨毛管狀腺瘤(HE，10 × 40)

ADC值與細胞密度有關(guān)，而良惡性病變的細胞密度不同[8]。本研究中十二指腸乳頭炎性腫塊的ADC值高于腺癌，低于腺瘤；考慮為十二指腸乳頭周圍腸壁增厚并水腫，使得細胞密度高于腺瘤但仍低于腺癌；本研究得出十二指腸乳頭炎性腫塊與腺瘤鑒別診斷的最佳 ADC 閾值為1.43×10-3mm2/s，敏感度為 90%，特異度為 93.3%，AUC為 0.92；十二指腸乳頭腺瘤與腺癌鑒別診斷的最佳ADC閾值為1.29×10-3mm2/s;這些均表明 ADC值對十二指腸乳頭腫塊形病變有很高的鑒別診斷價值。

綜上，MRI平掃及增強可顯示十二指腸乳頭部腸腔內(nèi)外及周圍鄰近器官受累情況，可清晰顯示十二指腸乳頭區(qū)病變，對診斷十二指腸乳頭區(qū)病變具有較大的價值，大大提高了十二指腸乳頭占位性病變的檢出率，但是對十二指腸乳頭腫塊性病變的良惡性鑒別較困難，需結(jié)合DWI及ADC值檢查，為臨床診治提供幫助。