吳金全

（萊西市人民醫(yī)院，山東 青島）

0 引言

此次研究選取本院的20例復(fù)雜脛骨平臺伴后髁骨折患者，討論前后聯(lián)合小切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺伴后髁骨折的臨床效果，現(xiàn)作出如下報告。

1 資料和方法

1.1 一般資料

此次研究對象為本院2019年3月至2020年3月收治的20例復(fù)雜脛骨平臺伴后髁骨折患者，其中包括12例男性，8例女性，年齡為20-66歲，平均年齡（40.6±4.2）歲。右側(cè)患者13例，左側(cè)患者7例，都是閉合性骨折，所有患者都拍攝膝關(guān)節(jié)正位和側(cè)位X線平片，通過CT進(jìn)行三維重建。

1.2 方法

（1）手術(shù)方法?；颊呷朐褐髮嵤└菭恳⑦M(jìn)行消腫處理，在組織情況較為良好時采用手術(shù)治療的方式，實施前后聯(lián)合入路處理。針對外側(cè)柱+后側(cè)柱骨折的患者，使患者采用側(cè)臥體位，保證患側(cè)在上同時保持患者膝關(guān)節(jié)的輕度屈曲[1]。首先讓患者下半身采用俯臥體位，使用止血帶，后外側(cè)切口起始于患者膝關(guān)節(jié)平面上5cm位置股二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)緣，且順沿肌腱向下到腓骨小頭下方位置10cm左右的地方，完成深筋膜的切開操作之后在患者股二頭肌腱內(nèi)側(cè)脂肪組織中進(jìn)行探查，同時對股二頭肌腱與腓總神經(jīng)進(jìn)行分離，一同向外側(cè)實施牽拉。針對腓腸肌外側(cè)頭的外側(cè)緣實施鈍性分離，同時偏向內(nèi)側(cè)進(jìn)行牽拉處理，骨膜下對比目魚肌的腓骨起始點(diǎn)加以分離，且使其和腓腸肌外側(cè)頭一同牽拉向內(nèi)側(cè)，這樣能夠使脛骨平臺的后外側(cè)和關(guān)節(jié)囊得以暴露[2]。針對塌陷骨塊實施復(fù)位處理，使用克氏針臨時加以固定，令其高度和關(guān)節(jié)面的平整性得到良好恢復(fù)，取髂骨塊對缺損位置執(zhí)行填充操作。對于橈骨遠(yuǎn)端采用T型鋼板加以固定，并對受到損傷的后交叉韌帶加以修復(fù)。對下肢進(jìn)行下旋，采用前外側(cè)小切口入路，令脛骨平臺骨折得以顯現(xiàn)，對塌陷的骨塊加以復(fù)位處理，對于骨缺損的位置取髂骨植入。通過皮下骨膜外隧道將鎖定鋼板插入，并加以固定，經(jīng)皮將鎖定螺釘擰入其中；針對內(nèi)側(cè)柱+后側(cè)柱骨折的患者，讓患者采用“漂浮”體位，也就是上半身接近于側(cè)位，下半身采用俯臥體位。后內(nèi)側(cè)切口起始于患者膝關(guān)節(jié)平面上5cm位置半膜肌肌腱的外側(cè)緣，且順沿肌腱向關(guān)節(jié)間隙后垂直向下進(jìn)行延長，將深筋膜切開之后，對腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行鈍性分離，同時向外側(cè)方向進(jìn)行牽拉，對半腱肌與股薄肌偏向內(nèi)側(cè)進(jìn)行牽拉，骨膜下對比目魚肌進(jìn)行分離，且把腓腸肌內(nèi)側(cè)頭一同向外側(cè)牽拉，這樣脛骨平臺的后內(nèi)側(cè)與后內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊便會顯現(xiàn)出來。對塌陷骨塊進(jìn)行復(fù)位處理，使用克氏針加以固定，令其高度和關(guān)節(jié)面平整性得以恢復(fù)，取髂骨塊對缺損位置加以填充，對于橈骨遠(yuǎn)端位置采用T型鋼板進(jìn)行固定。令患者翻身，取仰臥體位，采用內(nèi)側(cè)小切口入路，令脛骨平臺骨折得以顯現(xiàn)，對塌陷骨塊進(jìn)行復(fù)位處理，骨塊缺損的地方取髂骨植入。通過皮下骨膜外隧道將鎖定鋼板插入并加以固定，經(jīng)皮將鎖定螺釘擰入其中。通過前后聯(lián)合入路的切口對受到損傷的半月板進(jìn)行修復(fù)，前外側(cè)小切口入路能夠?qū)η敖徊骓g帶進(jìn)行修復(fù)。手術(shù)過程中C臂X線機(jī)對螺釘是否穿透關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)面的平整性加以確認(rèn)，前后切口都要進(jìn)行引流，并對切口實施縫合處理[3]。（2）手術(shù)后處理。手術(shù)之后將患肢抬高，對切口處進(jìn)行冰敷處理，這樣可以有效減輕水腫。48h將引流拔除，給予患者相應(yīng)鼓勵，針對患肢股四頭肌等實施長收縮鍛煉，并加以固定，在1周內(nèi)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能鍛煉，早期患肢不采用負(fù)重活動，定期X平片進(jìn)行拍攝，在骨折已經(jīng)愈合之后，針對患者下肢采用負(fù)重行走的鍛煉方式。

2 結(jié)果

見表1、表2。

表1 手術(shù)后X線平片檢查結(jié)果

表2 Rasmussen評分結(jié)果

針對20例患者進(jìn)行1年以上的隨訪，患者骨折的愈合時間為7-9.5個月，平均愈合時間為7.9個月，且沒有出現(xiàn)鋼板松動、斷板和斷釘?shù)惹闆r，沒有發(fā)生骨折的延遲愈合。

3 討論

3.1 骨折分型對于手術(shù)入路選取的指導(dǎo)作用

關(guān)于脛骨平臺骨折的分型，臨床上往往采取Schatzker分型方法。相關(guān)學(xué)者建議把脛骨平臺后側(cè)髁折當(dāng)作Schatzker分型中的一種。針對復(fù)雜脛骨平臺伴有后髁骨折的手術(shù)入路當(dāng)前主要采用存在前正中切口聯(lián)合后路切口或是前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后路的切口[4]。采用雙切口入路的優(yōu)點(diǎn)是間接復(fù)位存在一定困難的狀況下可以獲取內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺更為精準(zhǔn)的復(fù)位，同時不會給脛骨近端前內(nèi)側(cè)覆蓋的軟組織帶來較大的影響。然而前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)雙切口聯(lián)合入路不能在直視的情況下對后髁處的骨折進(jìn)行復(fù)位。首先，對前交叉韌帶損傷進(jìn)行合并的過程中無法在此入路進(jìn)行修復(fù)，應(yīng)通過輔助入路[5]。其次，因為受限于腓總神經(jīng)與腓骨小頭，采用后外側(cè)入路的方式對后外側(cè)髁的顯現(xiàn)比較困難。以往所采用的前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路方式對內(nèi)后髁進(jìn)行暴露，在向后執(zhí)行剝離操作的過程中容易給內(nèi)側(cè)副韌帶造成損傷，且實際剝離的范圍相對較大，加大了出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙的情況。采用膝前正中入路的方式需要對皮瓣進(jìn)行剝離，這樣會造成較大創(chuàng)傷，手術(shù)之后容易導(dǎo)致皮膚的感染與壞死。有關(guān)研究團(tuán)隊提出脛骨平臺三柱理論，對脛骨平臺進(jìn)行分類，分成內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱與后柱。復(fù)雜脛骨平臺伴有后髁骨折通常是后柱并內(nèi)側(cè)柱和后柱并外側(cè)住的骨折病例。此次研究的所有患者結(jié)合手術(shù)之前的CT三維重建結(jié)果，利用三柱理論對個體化的手術(shù)入路與內(nèi)固定方式加以決定[6]。

3.2 內(nèi)固定材料的選取

此次研究的20例患者采用后路放置橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板的方法，鋼板厚度相對較薄，手術(shù)過程中極易塑形，和脛骨平臺后髁具有相對較好的貼附性，同時可以提供穩(wěn)定連續(xù)且足夠的支持作用?；阪i定鋼板采取內(nèi)固定支架的原理，手術(shù)過程中對鋼板進(jìn)行放置的過程中能夠完全不和骨發(fā)生接觸，一定程度上減輕了骨界面產(chǎn)生的應(yīng)力作用，令骨膜的血運(yùn)得到了良好的保證，有效實現(xiàn)了對骨折力線和旋轉(zhuǎn)的控制[7]。螺釘和鋼板的鎖扣之間形成框架式構(gòu)造，針對骨折塊起到一定的支撐作用，任意方向的應(yīng)力都會對骨折的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，令手術(shù)之后患者早期階段功能的鍛煉變?yōu)榭赡?。這樣的聯(lián)合入路能夠針對脛骨平臺每一支柱加以支撐固定，與生物力學(xué)原理更加契合，穩(wěn)定性更高，是對復(fù)雜脛骨平臺伴有后髁骨折進(jìn)行治療的有效方法[8]。