付益

（貴州省興義市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州 興義）

0 引言

膝過伸指的是患者在行走或是站立時出現(xiàn)患側(cè)下肢過度伸展的情況[1]。該現(xiàn)象在腦卒中后偏癱患者中較為常見，其發(fā)生率可達50%[2]。偏癱患者后期70%的患者具有步行能力，但其中有部分患者以膝過伸步態(tài)行走。膝過伸影響患者患側(cè)的步長、步頻，降低整體步行速度，若不能對患者進行及時有效的治療將會對膝關(guān)節(jié)造成損傷，從而影響到患者的行走，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，長期下去會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性的改變，增加治療難度[3]。糾正膝過伸步態(tài)已成為偏癱患者步行訓(xùn)練的重要課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年4月于本院康復(fù)康復(fù)科收治的腦卒中偏癱患者60例，所有患者均符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時進行頭顱MRI或是CT進行檢查后均得以確診，均為首次發(fā)病，且病程在6個月以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，病情無進行性加重，無嚴(yán)重認知障礙及失語，無理解障礙，能正確執(zhí)行指令；患者自愿參加，知情并同意[4,5]。所有患者中有男性患者36例，女性患者24例，患者的最大年齡為70歲，最小年齡為30歲，所有患者病程均在1個月及以上；進行CT檢查結(jié)果顯示有38例患者為腦梗死，22例患者為腦出血。所有患者均伴有不同程度的肢體偏癱，股四頭肌肌力≥3級，Holden功能性行走分類≥II；所有患者發(fā)病均伴有足下垂，膝關(guān)節(jié)運動受到阻礙。排除標(biāo)準(zhǔn):有下肢相關(guān)疾病影響步行的患者:如關(guān)節(jié)疼痛、骨折等;伴有嚴(yán)重心、腦、腎等重要器官病變者。以上患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例，兩組患者的一般資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者采取的一般治療方法為康復(fù)治療，通過康復(fù)訓(xùn)練來對膝關(guān)節(jié)的運動進行控制，具體的方法包括以下幾點：①對患者進行牽張及關(guān)節(jié)壓縮，以有效恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的深感覺。②用助動-主動-抗阻訓(xùn)練對股四頭肌、腘繩肌、脛前肌肌力進行強化。③為患者提供抗阻環(huán)境，指導(dǎo)患者做股四頭肌5°-15°的屈伸運動；股四頭肌、腘繩肌、半膜肌、半腱肌(內(nèi)旋肌)和股二頭肌(外旋肌)進行交替性的抗阻等長收縮活動，保證該活動有節(jié)律性，持續(xù)時間保持在15s/次。④指導(dǎo)患者進行髖部及踝關(guān)節(jié)進行協(xié)調(diào)運動，并對異常的步態(tài)進行有效的糾正[6,7]。治療組除上述常規(guī)康復(fù)治療外增加25°斜坡站立訓(xùn)練10min和膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練10min；之后指導(dǎo)患者在斜坡上進行訓(xùn)練，具體的訓(xùn)練方式為提踵-緩慢落下，10次／組，每組之間休息1min，共3組；最后在斜坡上讓患者患肢制成健肢做前后邁步的訓(xùn)練和患下肢重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，兩足前后間距均大于10cm，持續(xù)10min；膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練主要是做相關(guān)肌肉的離心性收縮，以控制膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度在5°-15°范圍內(nèi)，做相關(guān)肌肉離心性收縮10min，患者可仰臥位和俯臥位進行膝關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練，10次／組，每組之間休息1min，共3組。

1.3 檢測指標(biāo)

依據(jù)Loudon的膝過伸診斷方法：患者站立相(即足底著地和支撐期)負重時，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)過度的伸展，整個身體的中心轉(zhuǎn)向后方，表現(xiàn)為向后傾倒的征象，只能膝關(guān)節(jié)主動屈曲步行；膝過伸定義為膝關(guān)節(jié)過度伸展角度>5°。經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)最大伸展角度<5°視為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料使用（%）表示，組間差異采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療3周后，治療組膝過伸患者糾正26例，4例無效，對照組糾正16例，14例無效。膝過伸的糾正率比較，治療組明顯高于對照組（P<0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組療效比較

3 討論

腦卒中后發(fā)生肢體偏癱是較為常見的，同時容易發(fā)生膝過伸，尤其在支撐相的中晚期，患者發(fā)生膝過伸概率較大[8,9]。當(dāng)前，對于該癥狀并沒有明確的發(fā)病機制，當(dāng)腦卒中患者出現(xiàn)患側(cè)股四頭肌軟弱或是在功能上出現(xiàn)延遲的恢復(fù)，患者就會尋找代償?shù)姆椒?，將患膝被動地置于完全伸展位，發(fā)生“鎖膝”現(xiàn)象。發(fā)生的原因主要是股四頭肌不能進行收縮運動，同時不能在5°-15°角度下對膝關(guān)節(jié)的屈伸進行有效的控制。另外，發(fā)生的原因還包括小腿三頭肌痙攣或攣縮、股四頭肌痙攣、腘繩肌肌力減弱、本體感覺減弱等。正常人在步行中肢體和軀干共同參與，而且表現(xiàn)出有節(jié)律的活動，在此活動中時間、空間參數(shù)、關(guān)節(jié)屈伸等參數(shù)均處于較好的狀態(tài)[10]。而偏癱膝過伸則表現(xiàn)為患肢在負重上不能很好地控制。

查閱相關(guān)的文獻，在治療膝過伸中主要集中在對膝關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練上，但對踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練及膝踝關(guān)節(jié)同時訓(xùn)練關(guān)注的較少。腦卒中后患者出現(xiàn)小腿三頭肌痙攣攣縮的現(xiàn)象較多，因此，僅僅是對患者進行膝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練是遠遠不夠的。

因此，將康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的膝過伸患者進行研究是非常有必要的。主要的訓(xùn)練方式采取了25°的斜坡進行了運動訓(xùn)練控制，包括站立訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，以對小腿三頭肌痙攣或是攣縮的現(xiàn)象進行有效的改善，對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進行有效的強化，通過訓(xùn)練收到了令人滿意的效果，訓(xùn)練了3周后患者的小腿三頭肌張力有了明顯的下降，膝踝有了較強的控制力。這與國內(nèi)黃曉琳等的研究產(chǎn)生的結(jié)果有一致性。該訓(xùn)練方法避免了治療師對患者牽張持續(xù)時間短的不足，同時增加了牽張力度。在訓(xùn)練中可看出，讓患者處于正面站立位于25°斜坡上，做小腿三頭肌的向心離心收縮運動大大增強了肌力，使得踝部能夠進行有效的控制，激發(fā)了肢本體的感覺。

在斜坡上以一定的角度對患者進行訓(xùn)練，同時結(jié)合膝關(guān)節(jié)的功能強化訓(xùn)練，有效改善了患者小腿三頭肌痙攣情況，增強了中膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。由此可見，對于膝過伸患者實施斜坡訓(xùn)練聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練是一種簡單有效的訓(xùn)練方法，能夠?qū)σ酝Ｒ?guī)的康復(fù)訓(xùn)練進行有效的補充。膝過伸發(fā)生的原因并不是單一的，需要在臨床實踐中多進行研究，以找出最佳的有效的方法。