焦占峰， 張宜明， 馬小芬， 李 相， 張 晶， 李 洋， 王亞芬

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.腎內(nèi)科；2.消化內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272029

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是由糖尿病微血管病變導(dǎo)致的以糖尿病性腎小球硬化癥為主要特點的腎病，隨著病情加重，腎功能持續(xù)惡化[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是改善DN患者生活質(zhì)量、延長存活時間的主要保守方案[2-3]。低血壓是MHD中的常見并發(fā)癥，不僅影響透析順利進(jìn)行，還可能導(dǎo)致透析血流量減少，進(jìn)而降低透析充分性[4-5]。超濾率(ultrafiltration rate，UFR)是指在透析過程中體內(nèi)水分被移出體外的速率。有研究認(rèn)為，不同UFR造成的血流動力學(xué)改變可能對心血管系統(tǒng)的安全性產(chǎn)生影響[6]。本研究旨在探討不同UFR對DN患者M(jìn)HD中低血壓及心血管死亡發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2018年1月至2020年1月收治的接受MHD治療的228例DN患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；透析時間>3個月；年齡≥18歲；透析開始前3個月內(nèi)無外科手術(shù)史；規(guī)律接受治療及檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往明確心臟病史；合并嚴(yán)重肝肺疾病；合并急慢性感染、惡性腫瘤；無法按照醫(yī)囑完成透析；妊娠或哺乳期女性。在透析開始后第91～120天計算患者UFR，公式：UFR=每次實際脫水量(ml)/[干體質(zhì)量(kg)×每次透析時間(h)]。根據(jù)UFR三分位數(shù)法將患者分入低UFR組[UFR<7.82 ml/(kg·h)，n=73]、中UFR組[7.82 ml/(kg·h)≤UFR<10.96 ml/(kg·h)，n=77]、高UFR組[UFR≥10.96 ml/(kg·h)，n=78]。低UFR組中，男性40例，女性33例，年齡43～78歲；中UFR組中，男性41例，女性36例，年齡41～78歲；高UFR組中，男性39例，女性39例，年齡38～76歲。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 MHD方法 患者均采用每周3次、單次3～4 h的透析方案。參數(shù)如下：透析血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min(碳酸氫鹽透析液)，透析液溫度36～37℃，透析液鉀離子2.0 mmol/L、鈣離子1.5 mmol/L、鈉離子140.0 mmol/L。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、透析時間、透析前血壓、透析前實驗室指標(biāo)(全段甲狀旁腺激素、白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白)等。收集患者入組后持續(xù)3個月MHD中低血壓發(fā)生情況。低血壓是指血液透析過程中動脈收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或動脈收縮壓下降至90 mmHg及以下，患者可伴或不伴有低血壓癥狀。隨訪從患者透析第121天開始，截止至2021年1月1日或該日期前患者死亡當(dāng)日?；颊咚劳鲈蛞圆±劳鲈\斷判定，死因為心肌梗死、惡性心律失常、充血性心力衰竭、死亡歸于心血管死亡組，其余歸于非心血管死亡組。

2 結(jié)果

2.1 低、中、高UFR組低血壓和心血管死亡發(fā)生率比較 228例患者中，發(fā)生低血壓83例(36.4%)。低、中、高UFR組低血壓發(fā)生率分別為23.3%(17/73)、24.7%(19/77)、60.3%(47/78)，低、中UFR組的低血壓發(fā)生率均低于高UFR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間共死亡40例，死因依次為心血管疾病20例、營養(yǎng)不良12例、感染5例、其他3例，即20例死因為心血管疾病的患者為心血管死亡組，其余208例患者為非心血管死亡組。低、中、高UFR組心血管死亡發(fā)生率分別為4.1%(3/73)、6.5%(5/77)、15.4%(12/78)，低、中UFR組的心血管死亡發(fā)生率均低于高UFR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 低、中、高UFR組生存情況比較 低、中UFR組總存活率高于高UFR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 低、中、高UFR組生存情況比較

2.3 心血管死亡單因素分析 心血管死亡組和非心血管死亡組透析時間、超敏C反應(yīng)蛋白水平、透析中低血壓發(fā)生率、UFR分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 心血管死亡單因素分析/例(百分率/%)

2.4 心血管死亡多因素分析 透析時間長、高超敏C反應(yīng)蛋白水平、低血壓、高UFR是接受MHD的DN患者心血管死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 心血管死亡多因素分析

3 討論

UFR升高會增加MHD患者的病死率，這可能與過快的超濾會增加各個臟器負(fù)荷并導(dǎo)致其功能損傷相關(guān)[8-9]。心血管死亡是MHD最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是MHD的首要死因，其機(jī)制為MHD中因血流動力學(xué)改變而引起心臟組織缺血及后續(xù)低血壓、心律失常、心臟重塑等嚴(yán)重結(jié)局出現(xiàn)[10-11]。UFR是導(dǎo)致MHD患者血流動力學(xué)變化的主要因素。本研究結(jié)果顯示：低、中、高UFR組低血壓發(fā)生率分別為23.3%(17/73)、24.7%(19/77)、60.3%(47/78)，低、中UFR組的低血壓發(fā)生率均低于高UFR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。低血壓可導(dǎo)致MHD患者殘余腎功能進(jìn)一步減退，是各種心血管并發(fā)癥的促發(fā)因素。多項研究表明，持續(xù)MHD中頻繁出現(xiàn)低血壓的患者透析效果較差，遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險高于未出現(xiàn)低血壓的患者[12-13]。有效血容量減少也是低血壓發(fā)生的常見原因，而高UFR狀態(tài)會使人體血液短時間內(nèi)進(jìn)入外循環(huán)，減少有效循環(huán)容量，導(dǎo)致低血壓出現(xiàn)。

本研究結(jié)果還顯示：低、中、高UFR組心血管死亡發(fā)生率分別為4.1%(3/73)、6.5%(5/77)、15.4%(12/78)，低、中UFR組的心血管死亡發(fā)生率均低于高UFR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；低、中UFR組總存活率高于高UFR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，高UFR可對MHD患者的生存狀況產(chǎn)生負(fù)面影響。其可能機(jī)制為高UFR引起血流動力學(xué)波動增加，低血壓等的出現(xiàn)會導(dǎo)致患者心肌缺血，并最終誘發(fā)心臟重塑，破壞心臟循環(huán)功能，為心血管死亡事件發(fā)生奠定基礎(chǔ)[14-15]。本研究中，Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，低血壓、高UFR是接受MHD的DN患者心血管死亡的獨立危險因素(P<0.05)。高UFR雖可短時間內(nèi)迅速清除體內(nèi)代謝廢物，但由于循環(huán)體液迅速增加和減少，會導(dǎo)致患者血壓波動大，心肌缺血風(fēng)險上升，長此以往，患者嚴(yán)重心臟并發(fā)癥死亡風(fēng)險也上升。透析時間長、高超敏C反應(yīng)蛋白水平也是接受MHD的DN患者心血管死亡的獨立危險因素(P<0.05)。張楠等[16]研究認(rèn)為，MHD患者處于不同程度的全身炎癥狀態(tài)，隨著透析時間延長，炎癥反應(yīng)逐步加劇，超敏C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)對患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生具有監(jiān)測作用。

綜上所述，高UFR會增加DN患者M(jìn)HD中低血壓的發(fā)生風(fēng)險，高UFR、低血壓是接受MHD的DN患者發(fā)生心血管死亡事件的獨立危險因素。在MHD開展過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)增加對UFR選擇合理性的關(guān)注，監(jiān)測低血壓的出現(xiàn)，積極降低心血管死亡發(fā)生率。