康 持， 趙仁歡， 陳 偉， 鄧志強

四川省骨科醫(yī)院 兒童骨科，四川 成都 610001

肱骨內(nèi)上髁骨折是兒童最常見的骨折之一，占小兒肘部骨折的10%[1]。雖然,目前關于小兒肱骨內(nèi)上髁骨折的治療方法多樣，但若選擇不恰當?shù)闹委煼绞?，容易導致患兒出現(xiàn)畸形愈合、缺血壞死、肘內(nèi)外翻畸形、遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹等癥狀，嚴重影響患兒肘關節(jié)功能恢復與生活質(zhì)量[2-3]。臨床根據(jù)Jacob分型選擇治療方式，Ⅰ、Ⅱ型骨折在診斷和治療上較為簡單，常通過石膏托外固定等非手術治療，而Ⅲ、Ⅳ型骨折治療較難，建議選擇切開復位內(nèi)固定、閉合復位內(nèi)固定等手術治療[4-5]。但有研究發(fā)現(xiàn)，不同內(nèi)固定植入物對骨折患者的治療效果存在差異[6]。本研究旨在比較切開復位克氏針與螺釘固定治療小兒肱骨內(nèi)上髁骨折的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2020年12月四川省骨科醫(yī)院收治的78例肱骨內(nèi)上髁骨折患兒為研究對象。納入標準：(1)均為新鮮閉合性骨折，均進行外科手術，并經(jīng)影像學檢查證實為肱骨內(nèi)上髁骨折；(2)骨折移位>5 mm；(3)患兒家屬均已簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他重要臟器損傷者；(2)存在開放性骨折以及同側(cè)上肢其他部位骨折者；(3)肘關節(jié)先天畸形者；(4)精神病史或認知、語言功能障礙者；(5)臨床資料不全者；(6)無法配合本研究隨訪者。根據(jù)治療內(nèi)固定方法將患兒分為克氏針組(n=32)、螺釘組(n=46)。克氏針組中，男性18例，女性14例；平均年齡(7.48±1.24)歲；骨折側(cè)別：左側(cè)12例，右側(cè)20例；致傷原因：摔傷9例，墜落傷12例，交通傷11例。螺釘組中，男性24例，女性22例；平均年齡(7.54±1.22)歲；骨折側(cè)別：左側(cè)16例，右側(cè)30例；致傷原因：摔傷13例，墜落傷17例，交通傷16例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患兒術前需仔細檢查血管神經(jīng)完整性，進入手術室后采用靜脈復合、臂叢阻滯全身麻醉，并協(xié)助患兒取仰臥位，肘關節(jié)放于伸直位，常規(guī)消毒鋪巾后使用彈力橡膠帶綁扎于肱骨中上段進行驅(qū)血，隨后行肘內(nèi)側(cè)入路、縱弧形切口，切開皮膚、皮下組織，沿肱三頭肌和肱肌間隙進入，顯露肱骨內(nèi)上髁，隨后吸取顯露骨折處的關節(jié)腔積血及骨斷端間積血，注意在顯露骨折端過程中要警惕尺神經(jīng)損傷的問題。清理骨折端后，用手將患兒患肢旋后、肘關節(jié)屈曲約30°位，從而對移位骨折進行復位，經(jīng)c臂透視證實骨折復位成功后，首選采用巾鉗鉗夾骨折兩端并進行固定。克氏針組采用直徑1.5 mm的2～3枚光滑的克氏針自肱骨內(nèi)外髁處交叉打入，將骨折塊固定后被動活動肘關節(jié)，最后c臂觀察骨折斷端是否有移位，肘關節(jié)活動度是否滿意，若滿意則充分止血后閉合切口。螺釘組采用直徑3.0 mm的1枚空心螺釘+1枚克氏針(防止旋轉(zhuǎn))進行固定，常規(guī)使用墊片，若骨折塊粉碎則使用墊片防止加壓時骨折塊破裂。最后經(jīng)c臂確定內(nèi)固定位置、方向和深度滿意后，沖洗后縫合切口。兩組患兒術后均屈肘90°前臂中立位石膏托外固定，同時鼓勵患兒早期手部活動。其中，克氏針組術后3～4周拆除石膏更換可拆卸支具，并進行功能鍛煉；螺釘組術后2周拆除石膏更換可拆卸支具，進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標及療效評價標準 所有患兒出院后均通過電話或上門等方式進行隨訪，隨訪時間5～24個月。隨訪時測量并記錄兩組患兒肘關節(jié)活動范圍及外翻角度，隨后根據(jù)Flynn標準[7]評價肘關節(jié)功能及外觀，優(yōu)：患兒骨折愈合后X線影像顯示骨折處外形良好，肘關節(jié)外形正常，伸屈肘功能和攜帶角丟失0°～5°；良：患兒愈合后X線影像顯示骨折處外形較正常稍差，肘關節(jié)外形正常，活動度減少和攜帶角丟失6°～10°；可，患兒愈合后X線影像顯示骨折處出現(xiàn)輕微魚尾畸形，肘關節(jié)外形異常，活動度減少和攜帶角丟失11°～15°；差，患兒愈合后X線影像顯示骨折處外形嚴重紊亂，肘關節(jié)外形異常，活動度減少和攜帶角丟失>15°。記錄兩組患兒手術時間、骨折愈合時間、內(nèi)固定取出時間及肘關節(jié)功能恢復時間。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒末次隨訪肘關節(jié)功能比較 克氏針組患兒末次隨訪肘關節(jié)功能優(yōu)良率為93.75%(30/32)，與螺釘組的91.30%(42/46)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒末次隨訪肘關節(jié)功能比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患兒末次隨訪時外觀恢復優(yōu)良率比較 克氏針組患兒末次隨訪時肘關節(jié)外觀恢復優(yōu)良率為90.63%(29/32)，與螺釘組的89.13%(41/46)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒末次隨訪時外觀恢復優(yōu)良率比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患兒手術、骨折愈合、內(nèi)固定取出及肘關節(jié)功能恢復時間比較 兩組患兒手術和骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？耸厢樈M患兒內(nèi)固定取出時間短于螺釘組，肘關節(jié)功能恢復時間長于螺釘組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒手術、骨折愈合、內(nèi)固定取出及肘關節(jié)功能恢復時間比較

3 典型病例

病例1：患兒女性，12歲，右肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折(圖1a)，采用切開復位空心加壓螺釘+克氏針內(nèi)固定治療(圖1b)。術后5個月復查X線影像，骨折已愈合(圖1c)，功能照顯示傷肢與健側(cè)功能基本一致，外觀無畸形(圖1d)。

圖1 病例1患兒治療前后比較(a.右肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折；b.切開復位空心加壓螺釘+克氏針內(nèi)固定治療；c.骨折愈合；d.功能照)

病例2：患兒女性，10歲，左肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折(圖2a)，采用切開復位克氏針+鋼絲張力帶內(nèi)固定治療(圖2b)。術后10個月復查X線骨折已愈合(圖2c)，功能照顯示傷肢與健側(cè)功能基本一致，外觀無畸形(圖2d)。

圖2 病例2患兒治療前后比較(a.右肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折；b.切開復位克氏針+鋼絲張力帶內(nèi)固定治療；c.骨折愈合；d.功能照)

4 討論

肱骨內(nèi)上髁骨折是指發(fā)生于肱骨內(nèi)上髁處的撕脫骨折，多發(fā)于青少年和兒童，由于此年齡階段的肱骨內(nèi)上髁屬于骨骺，尚未與肱骨下端融合，容易并發(fā)肘關節(jié)脫位及尺神經(jīng)損傷[8-9]。目前，臨床針對肱骨內(nèi)上髁骨折的治療主要包括手術、非手術治療，其中，無骨折移位或輕度移位患者常采用石膏固定治療[10]。而臨床對于骨折移位>5 mm患者的治療方案仍存在爭議。有研究認為，手術治療骨折移位>5 mm患者的療效優(yōu)于非手術治療[11-12]。但另有研究認為，肱骨內(nèi)上髁骨折移位>5 mm患者手術治療與非手術治療的療效無差異[13]。目前，閉合復位克氏針固定與切開復位克氏針固定、螺釘固定等方式已成為臨床治療兒童移位型肱骨內(nèi)上髁骨折的主要方法。

切開復位手術方法能夠顯露骨折端，通過從肱三頭肌側(cè)方入路，可有效保護尺神經(jīng)，減少神經(jīng)損傷，再結(jié)合內(nèi)固定植入物有效固定骨折部位，促進患兒恢復[14]。其中，克氏針內(nèi)固定且需要較長的外固定時間；螺釘是一種自攻螺釘，兩端螺距不同，對骨折段起加壓作用，內(nèi)固定后外固定時間短，可早期活動[15]。本研究結(jié)果顯示，克氏針組患兒末次隨訪時肘關節(jié)功能治療效果、外觀恢復優(yōu)良率與螺釘組無明顯差異，提示兩種治療方法均可有效使患兒骨折部位達到良好的固定及愈合效果，從而促進肘關節(jié)功能恢復正常。有研究表明，克氏針與拉力螺釘內(nèi)固定治療肱骨內(nèi)上髁骨患兒治療效果無明顯差異[16]。而另有研究表明，螺釘內(nèi)固定治療肱骨內(nèi)上髁骨折患兒的臨床效果優(yōu)于克氏針內(nèi)固定治療[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒手術時間、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示克氏針與螺釘固定手術除內(nèi)固定物外，其過程無明顯差異，手術時間、術后骨折愈合時間均一致，因此，臨床可通過需求選擇合適的內(nèi)固定方法。有研究報道，螺釘內(nèi)固定治療容易導致年齡較小、骨骺仍未閉合的患兒出現(xiàn)骨骺發(fā)育異常，建議此類患兒選擇克氏針固定治療[18]。而本研究結(jié)果顯示，與螺釘組比較，克氏針組患兒內(nèi)固定取出時間更短，肘關節(jié)功能恢復時間更慢，原因可能為螺釘組固定效果更穩(wěn)定，且術后2周可拆除石膏，進行功能鍛煉，而克氏針需術后3～4周拆除石膏，再進行功能鍛煉。因此，克氏針組患兒肘關節(jié)功能鍛煉時間較螺釘組晚，且受克氏針影響，患兒在取出克氏針后肘關節(jié)功能才可逐漸恢復至正常水平，因此，克氏針組術后肘關節(jié)功能恢復時間與螺釘組比較明顯延長。

綜上所述，切開復位克氏針與螺釘固定在治療肱骨內(nèi)上髁骨折患兒中均可取得較好的臨床效果，有效恢復肘關節(jié)功能與外觀，但切開復位克氏針治療后內(nèi)固定取出時間更短，而螺釘固定治療后肘關節(jié)功能恢復時間更快。