康 持， 趙仁歡， 陳 偉， 鄧志強(qiáng)

四川省骨科醫(yī)院 兒童骨科，四川 成都 610001

肱骨內(nèi)上髁骨折是兒童最常見的骨折之一，占小兒肘部骨折的10%[1]。雖然,目前關(guān)于小兒肱骨內(nèi)上髁骨折的治療方法多樣，但若選擇不恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，容易?dǎo)致患兒出現(xiàn)畸形愈合、缺血壞死、肘內(nèi)外翻畸形、遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹等癥狀，嚴(yán)重影響患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與生活質(zhì)量[2-3]。臨床根據(jù)Jacob分型選擇治療方式，Ⅰ、Ⅱ型骨折在診斷和治療上較為簡單，常通過石膏托外固定等非手術(shù)治療，而Ⅲ、Ⅳ型骨折治療較難，建議選擇切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位內(nèi)固定等手術(shù)治療[4-5]。但有研究發(fā)現(xiàn)，不同內(nèi)固定植入物對(duì)骨折患者的治療效果存在差異[6]。本研究旨在比較切開復(fù)位克氏針與螺釘固定治療小兒肱骨內(nèi)上髁骨折的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2020年12月四川省骨科醫(yī)院收治的78例肱骨內(nèi)上髁骨折患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為新鮮閉合性骨折，均進(jìn)行外科手術(shù)，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為肱骨內(nèi)上髁骨折；(2)骨折移位>5 mm；(3)患兒家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重要臟器損傷者；(2)存在開放性骨折以及同側(cè)上肢其他部位骨折者；(3)肘關(guān)節(jié)先天畸形者；(4)精神病史或認(rèn)知、語言功能障礙者；(5)臨床資料不全者；(6)無法配合本研究隨訪者。根據(jù)治療內(nèi)固定方法將患兒分為克氏針組(n=32)、螺釘組(n=46)?？耸厢樈M中，男性18例，女性14例；平均年齡(7.48±1.24)歲；骨折側(cè)別：左側(cè)12例，右側(cè)20例；致傷原因：摔傷9例，墜落傷12例，交通傷11例。螺釘組中，男性24例，女性22例；平均年齡(7.54±1.22)歲；骨折側(cè)別：左側(cè)16例，右側(cè)30例；致傷原因：摔傷13例，墜落傷17例，交通傷16例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患兒術(shù)前需仔細(xì)檢查血管神經(jīng)完整性，進(jìn)入手術(shù)室后采用靜脈復(fù)合、臂叢阻滯全身麻醉，并協(xié)助患兒取仰臥位，肘關(guān)節(jié)放于伸直位，常規(guī)消毒鋪巾后使用彈力橡膠帶綁扎于肱骨中上段進(jìn)行驅(qū)血，隨后行肘內(nèi)側(cè)入路、縱弧形切口，切開皮膚、皮下組織，沿肱三頭肌和肱肌間隙進(jìn)入，顯露肱骨內(nèi)上髁，隨后吸取顯露骨折處的關(guān)節(jié)腔積血及骨斷端間積血，注意在顯露骨折端過程中要警惕尺神經(jīng)損傷的問題。清理骨折端后，用手將患兒患肢旋后、肘關(guān)節(jié)屈曲約30°位，從而對(duì)移位骨折進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)c臂透視證實(shí)骨折復(fù)位成功后，首選采用巾鉗鉗夾骨折兩端并進(jìn)行固定?？耸厢樈M采用直徑1.5 mm的2～3枚光滑的克氏針自肱骨內(nèi)外髁處交叉打入，將骨折塊固定后被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，最后c臂觀察骨折斷端是否有移位，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否滿意，若滿意則充分止血后閉合切口。螺釘組采用直徑3.0 mm的1枚空心螺釘+1枚克氏針(防止旋轉(zhuǎn))進(jìn)行固定，常規(guī)使用墊片，若骨折塊粉碎則使用墊片防止加壓時(shí)骨折塊破裂。最后經(jīng)c臂確定內(nèi)固定位置、方向和深度滿意后，沖洗后縫合切口。兩組患兒術(shù)后均屈肘90°前臂中立位石膏托外固定，同時(shí)鼓勵(lì)患兒早期手部活動(dòng)。其中，克氏針組術(shù)后3～4周拆除石膏更換可拆卸支具，并進(jìn)行功能鍛煉；螺釘組術(shù)后2周拆除石膏更換可拆卸支具，進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒出院后均通過電話或上門等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月。隨訪時(shí)測量并記錄兩組患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及外翻角度，隨后根據(jù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能及外觀，優(yōu)：患兒骨折愈合后X線影像顯示骨折處外形良好，肘關(guān)節(jié)外形正常，伸屈肘功能和攜帶角丟失0°～5°；良：患兒愈合后X線影像顯示骨折處外形較正常稍差，肘關(guān)節(jié)外形正常，活動(dòng)度減少和攜帶角丟失6°～10°；可，患兒愈合后X線影像顯示骨折處出現(xiàn)輕微魚尾畸形，肘關(guān)節(jié)外形異常，活動(dòng)度減少和攜帶角丟失11°～15°；差，患兒愈合后X線影像顯示骨折處外形嚴(yán)重紊亂，肘關(guān)節(jié)外形異常，活動(dòng)度減少和攜帶角丟失>15°。記錄兩組患兒手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能比較 克氏針組患兒末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93.75%(30/32)，與螺釘組的91.30%(42/46)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患兒末次隨訪時(shí)外觀恢復(fù)優(yōu)良率比較 克氏針組患兒末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)外觀恢復(fù)優(yōu)良率為90.63%(29/32)，與螺釘組的89.13%(41/46)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒末次隨訪時(shí)外觀恢復(fù)優(yōu)良率比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患兒手術(shù)、骨折愈合、內(nèi)固定取出及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較 兩組患兒手術(shù)和骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？耸厢樈M患兒內(nèi)固定取出時(shí)間短于螺釘組，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間長于螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)、骨折愈合、內(nèi)固定取出及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較

3 典型病例

病例1：患兒女性，12歲，右肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折(圖1a)，采用切開復(fù)位空心加壓螺釘+克氏針內(nèi)固定治療(圖1b)。術(shù)后5個(gè)月復(fù)查X線影像，骨折已愈合(圖1c)，功能照顯示傷肢與健側(cè)功能基本一致，外觀無畸形(圖1d)。

圖1 病例1患兒治療前后比較(a.右肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折；b.切開復(fù)位空心加壓螺釘+克氏針內(nèi)固定治療；c.骨折愈合；d.功能照)

病例2：患兒女性，10歲，左肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折(圖2a)，采用切開復(fù)位克氏針+鋼絲張力帶內(nèi)固定治療(圖2b)。術(shù)后10個(gè)月復(fù)查X線骨折已愈合(圖2c)，功能照顯示傷肢與健側(cè)功能基本一致，外觀無畸形(圖2d)。

圖2 病例2患兒治療前后比較(a.右肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折；b.切開復(fù)位克氏針+鋼絲張力帶內(nèi)固定治療；c.骨折愈合；d.功能照)

4 討論

肱骨內(nèi)上髁骨折是指發(fā)生于肱骨內(nèi)上髁處的撕脫骨折，多發(fā)于青少年和兒童，由于此年齡階段的肱骨內(nèi)上髁屬于骨骺，尚未與肱骨下端融合，容易并發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位及尺神經(jīng)損傷[8-9]。目前，臨床針對(duì)肱骨內(nèi)上髁骨折的治療主要包括手術(shù)、非手術(shù)治療，其中，無骨折移位或輕度移位患者常采用石膏固定治療[10]。而臨床對(duì)于骨折移位>5 mm患者的治療方案仍存在爭議。有研究認(rèn)為，手術(shù)治療骨折移位>5 mm患者的療效優(yōu)于非手術(shù)治療[11-12]。但另有研究認(rèn)為，肱骨內(nèi)上髁骨折移位>5 mm患者手術(shù)治療與非手術(shù)治療的療效無差異[13]。目前，閉合復(fù)位克氏針固定與切開復(fù)位克氏針固定、螺釘固定等方式已成為臨床治療兒童移位型肱骨內(nèi)上髁骨折的主要方法。

切開復(fù)位手術(shù)方法能夠顯露骨折端，通過從肱三頭肌側(cè)方入路，可有效保護(hù)尺神經(jīng)，減少神經(jīng)損傷，再結(jié)合內(nèi)固定植入物有效固定骨折部位，促進(jìn)患兒恢復(fù)[14]。其中，克氏針內(nèi)固定且需要較長的外固定時(shí)間；螺釘是一種自攻螺釘，兩端螺距不同，對(duì)骨折段起加壓作用，內(nèi)固定后外固定時(shí)間短，可早期活動(dòng)[15]。本研究結(jié)果顯示，克氏針組患兒末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)功能治療效果、外觀恢復(fù)優(yōu)良率與螺釘組無明顯差異，提示兩種治療方法均可有效使患兒骨折部位達(dá)到良好的固定及愈合效果，從而促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。有研究表明，克氏針與拉力螺釘內(nèi)固定治療肱骨內(nèi)上髁骨患兒治療效果無明顯差異[16]。而另有研究表明，螺釘內(nèi)固定治療肱骨內(nèi)上髁骨折患兒的臨床效果優(yōu)于克氏針內(nèi)固定治療[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示克氏針與螺釘固定手術(shù)除內(nèi)固定物外，其過程無明顯差異，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間均一致，因此，臨床可通過需求選擇合適的內(nèi)固定方法。有研究報(bào)道，螺釘內(nèi)固定治療容易導(dǎo)致年齡較小、骨骺仍未閉合的患兒出現(xiàn)骨骺發(fā)育異常，建議此類患兒選擇克氏針固定治療[18]。而本研究結(jié)果顯示，與螺釘組比較，克氏針組患兒內(nèi)固定取出時(shí)間更短，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間更慢，原因可能為螺釘組固定效果更穩(wěn)定，且術(shù)后2周可拆除石膏，進(jìn)行功能鍛煉，而克氏針需術(shù)后3～4周拆除石膏，再進(jìn)行功能鍛煉。因此，克氏針組患兒肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間較螺釘組晚，且受克氏針影響，患兒在取出克氏針后肘關(guān)節(jié)功能才可逐漸恢復(fù)至正常水平，因此，克氏針組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間與螺釘組比較明顯延長。

綜上所述，切開復(fù)位克氏針與螺釘固定在治療肱骨內(nèi)上髁骨折患兒中均可取得較好的臨床效果，有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能與外觀，但切開復(fù)位克氏針治療后內(nèi)固定取出時(shí)間更短，而螺釘固定治療后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間更快。