張秋秋，劉學(xué)彬，陳思佳，安春音

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院·南充市中心醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種具有代謝應(yīng)激性的臟器損傷，與人體遺傳易感、胰島素的抵抗均存在著密切相關(guān)性，與酒精性肝病的病理變化無(wú)明顯的差異，但患者無(wú)過(guò)量飲酒的特點(diǎn)。非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[1]、非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]中均指出，其臨床分型包括非酒精性單純性脂肪肝(non-alcoholic simple fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、非酒精性脂肪性肝硬化三種類型。2017美國(guó)非酒精性脂肪性肝病診斷與管理指南[3]中指出，應(yīng)該增加診斷 NAFLD 的無(wú)創(chuàng)檢查方法。超聲檢查是目前診斷脂肪肝的首選無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查方法[4]，而傳統(tǒng)超聲檢查判斷脂肪肝及其病變的程度具有一定的主觀性[5]，且與NAFLD的臨床分型并不完全對(duì)應(yīng)，所以無(wú)法有針對(duì)性地進(jìn)行診斷和治療。本文旨在探索應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(real-time shear wave elastography，SWE)對(duì)NAFLD進(jìn)行定量評(píng)價(jià)的方法，以達(dá)到應(yīng)用SWE技術(shù)對(duì)NAFLD進(jìn)行臨床分型的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年10月在南充市中心醫(yī)院經(jīng)過(guò)超聲或者CT診斷為NAFLD131例：其中NAFL組71例，男40例，女31例，年齡28～60歲[(51.0±11.1)歲]；NASH組60例，男28例，女32例，年齡25～63歲[(49.5±10.3)歲]。選取同時(shí)期在本院體檢中心行檢查的77例健康志愿者作為對(duì)照組。其中男47例，女30例，年齡23～59歲[(48.2±13.8)歲]。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年修訂的“非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]，同時(shí)滿足：①無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量<140克/周(女性<70克/周)；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；③其中靜脈血正常的納入NAFL組，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平高于正常值上限的2倍，納入NASH組。對(duì)照組均排除其他全身性疾病可能累及肝臟者，女性無(wú)妊娠，且靜脈血肝功能各項(xiàng)指標(biāo)正常。

1.2 儀器與方法采用PHILIPS EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，C5-1 超聲探頭。被檢者左側(cè)臥位，右手上舉置于頭后，充分暴露肝右葉區(qū)域肋間隙，取得清晰的二維圖像后啟動(dòng)彈性成像模式。避開(kāi)肝內(nèi)血管、膽管等。將取樣框置于肝右葉包膜下1 cm處，患者屏住呼吸數(shù)秒，凍結(jié)穩(wěn)定的圖像，選取直徑1 cm 的區(qū)域(圖1)，系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量彈性模量值(Emean)，測(cè)量5 次取平均值。以上述相同方法，選擇右腎腎實(shí)質(zhì)，選取直徑5 mm 的感興趣區(qū)進(jìn)行腎實(shí)質(zhì)Emean測(cè)量，見(jiàn)圖2。計(jì)算每位受檢者肝臟Emean平均值與腎臟Emean平均值的比值。所有檢測(cè)均由同 1 名超聲醫(yī)師在同一臺(tái)彩色超聲檢查儀上進(jìn)行。

圖1 肝臟Emean測(cè)量

圖2 腎臟Emean測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以肝臟楊氏模量值與肝腎楊氏模量比值分別計(jì)算診斷NASH的 ROC 曲線下面積，診斷閾值依據(jù)約登指數(shù)的最高臨界點(diǎn)確定。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組Emean比較NAFLD組及NAFL組肝臟Emean、肝臟Emean/腎臟Emean均高于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；NAFL組肝臟Emean低于NASH組，肝臟Emean/腎臟Emean低于NASH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上各組間腎臟Emean比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組間Emean比較

2.2 肝臟楊氏模量值與肝腎楊氏模量比值對(duì)NAFL、NASH的診斷價(jià)值用肝臟楊氏模量值繪制ROC 曲線，NASH曲線下面積為0.728，敏感度為68.2%，特異度為71.9%，截?cái)嘀禐?.130 kPa。以肝腎楊氏模量比值繪制 ROC 曲線，獲得診斷NASH曲線下面積為0.817，敏感度為81.8%，特異度為78.1%，截?cái)嘀禐?.535(圖3)。

圖3 診斷NASH的ROC曲線 a：肝臟楊氏模量值；b：肝腎楊氏模量比值

3 討論

隨著人們生活水平的提高，脂肪肝的發(fā)病率也呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，現(xiàn)已成為我國(guó)僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[6]。非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[1]表明：雖然NAFL、NASH都并未發(fā)生肝纖維化這一不可逆的病理變化，但是二者的治療方式不同，NAFL只需要改變生活方式，NASH則同時(shí)需要藥物的輔助治療。因此，為了達(dá)到及時(shí)且有效治療的目的，對(duì)NAFLD 進(jìn)行早期的診斷、嚴(yán)重程度的評(píng)估十分重要。目前只有肝臟活檢能對(duì)NAFLD進(jìn)行分級(jí)和分期，但因其是有創(chuàng)檢查，難以在臨床推廣。超聲檢查安全且經(jīng)濟(jì)，但無(wú)法進(jìn)行定量診斷。因此，我們需要一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高的方法對(duì)NAFLD進(jìn)行定量診斷，并進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分型。

近年來(lái)，由于彈性成像技術(shù)的不斷發(fā)展，用其定量診斷脂肪肝也成為了研究的熱點(diǎn)，眾多研究[7～10]表明，不同的超聲彈性成像技術(shù)對(duì)于脂肪肝的定量診斷均有重要的意義。如聲輻射力脈沖成像技術(shù)、瞬時(shí)彈性成像技術(shù)及 SWE 等。其中前兩種技術(shù)只能檢測(cè)距離肝包膜固定深度的肝實(shí)質(zhì)[11，12]；而SWE 技術(shù)是一種能進(jìn)行定量以及定性分析的成像技術(shù)，能有效的避開(kāi)管道結(jié)構(gòu)，可自由選擇測(cè)量的區(qū)域，減少了取樣的誤差，在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用[13]。

本研究應(yīng)用SWE 技術(shù)測(cè)量正常成人以及NAFLD患者的肝臟楊氏模量值，結(jié)果表明，NAFLD患者肝臟楊氏模量值明顯高于正常對(duì)照組，說(shuō)明脂肪肝患者肝臟彈性值會(huì)增加，即肝臟的硬度會(huì)增高。吳玉蓮等[13～15]都在自己的研究中證明了這一點(diǎn)。但也有研究結(jié)果表明，楊氏模量測(cè)值與NAFLD病變程度呈負(fù)相關(guān)，楊氏模量值隨著NAFLD病變程度的增加而減低[16，17]。分析造成該結(jié)果的原因，考慮超聲對(duì)輕度脂肪肝的檢測(cè)不如中重度脂肪肝，因此入選對(duì)象中、重度脂肪肝偏多，且高脂飲食所導(dǎo)致的脂肪肝多是以大泡性為主的混合性脂肪變[2]，最后測(cè)量的數(shù)據(jù)有一定的偏差。筆者認(rèn)為，對(duì)NAFLD進(jìn)行超聲定量評(píng)價(jià)的意義在于指導(dǎo)臨床分期分型，達(dá)到準(zhǔn)確診斷，指導(dǎo)精準(zhǔn)治療的目的。其中最為重要的在于識(shí)別NASH階段患者，積極治療可達(dá)到逆轉(zhuǎn)肝功能的目的。與此前研究的不同之處還有，筆者將肝腎Emean比值納入了研究之中，將NAFLD組與正常組比較、NAFL組與正常組比較、NASH組與NAFL組比較，發(fā)現(xiàn)：三組肝臟Emean、肝腎Emean比值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，各組間腎臟Emean差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證明了不同的病理分期的脂肪肝肝硬度之間有顯著差異。進(jìn)而說(shuō)明，超聲SWE技術(shù)測(cè)量肝臟Emean能夠?qū)AFL與NASH進(jìn)行定量鑒別，從而為臨床醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的NAFLD臨床分型參考依據(jù)。用肝臟楊氏模量值繪制 ROC 曲線，獲得診斷NASH曲線下面積為0.728，敏感度為68.2%，特異度為71.9%。以肝腎楊氏模量比值繪制 ROC 曲線獲得診斷NASH曲線下面積為0.817，敏感度為81.8%，特異度為78.1%。表明用肝腎楊氏模量比值來(lái)預(yù)測(cè)NASH，其敏感度及特異度均高于僅用肝臟楊氏模量值來(lái)預(yù)測(cè)。由此可見(jiàn)，如果使用肝臟Emean及肝腎Emean比值共同對(duì)NAFLD進(jìn)行定量臨床分型，可能會(huì)對(duì)該檢查方法敏感度的提高有所幫助，也為未來(lái)的進(jìn)一步研究提供了方向。

本研究未將NAFLD的第三種臨床分型肝纖維化和肝硬化納入研究，原因在于：已有眾多研究[18，19]表明肝纖維化、肝硬化患者的楊氏模量值會(huì)顯著增加，彈性值是會(huì)大于NASH、NAFL的。且脂肪肝是一種可逆的非特異性反應(yīng)的肝臟損傷[20]，而第三種臨床分型已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，本研究旨在識(shí)別NASH、NAFL階段，以達(dá)到早干預(yù)，早治療，防止其繼續(xù)發(fā)展成肝纖維化甚至肝硬化的結(jié)局。

本研究的不足之處在于，未對(duì)一些干擾因素(如年齡、性別等)進(jìn)行控制；檢查時(shí)，難以控制呼吸的患者，測(cè)量的數(shù)據(jù)會(huì)有一定的誤差。另外，本研究樣本量較少，還無(wú)法得出NAFLD中各臨床分型的截?cái)嘀?，無(wú)法將其直接應(yīng)用于平時(shí)的檢查工作中。

綜上，SWE 技術(shù)獲得的Emean，在 NAFLD的定量診斷中具有較好的實(shí)用價(jià)值，可應(yīng)用于臨床對(duì)NAFLD 進(jìn)行診斷，通過(guò)測(cè)量肝臟的Emean，計(jì)算肝腎Emean的比值，為NAFLD的臨床分型提供可靠的量化指標(biāo)，為NAFLD的治療提供依據(jù)。