曹冬冬 況衛(wèi)豐 張麗婷 周麗 趙斯麒 段鴻飛 謝佳 金燕 陳海英 葉琳 張齊龍

結(jié)核病是嚴重危害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題。結(jié)核性腦膜炎（TBM）是最嚴重的肺外結(jié)核病，病死率和病殘率高達45%［1］。隨著我國結(jié)核病治療中獲得性耐藥菌株的不斷增多，耐藥結(jié)核性腦膜炎日益受到關(guān)注，其診斷與治療愈加困難。腦脊液細胞學及其動態(tài)變化可以在一定程度上反映蛛網(wǎng)膜下腔炎癥狀態(tài)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷與鑒別診斷有重要輔助價值［2］。本研究回顧性總結(jié)37例耐藥結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液細胞學動態(tài)變化特點，以期探討該項技術(shù)對結(jié)核性腦膜炎耐藥和療效評估的價值。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準（1）結(jié)核性腦膜炎的診斷符合Marais等［2］的標準。（2）腦脊液檢出結(jié)核分枝桿菌表型或基因型證據(jù)，且有培養(yǎng)和（或）基于核酸的藥敏快速檢測結(jié)果。（3）治療開始后至少每周進行一次腦脊液細胞學檢查，連續(xù)不少于4周。

2.排除標準（1）治療4周內(nèi)因并發(fā)癥終止藥物治療。（2）因顱內(nèi)高壓或腦積水行腦室外引流術(shù)或腰大池引流術(shù)。（3）腦實質(zhì)占位性病變致腦疝。

3.一般資料根據(jù)上述納入與排除標準，選擇2013年1月至2020年12月在江西省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的結(jié)核性腦膜炎患者共79例，其中男性47例，女性32例；年齡10～78歲，中位年齡37（21，49）歲；發(fā)病至確診時間3～82 d，平均（21.30±10.16）d；臨床主要表現(xiàn)為頭痛占100%（79/79），發(fā)熱占100%（79/79），腦膜刺激征占92.41%（73/79）。首次腰椎穿刺腦脊液檢查壓力為95～350 mm H2O（1 mm H2O=9.81×10-3kPa），平 均 為（167.35±61.83）mm H2O；有核細胞計數(shù)（76～421）×106/L，平均 為（159.21±56.25）×106/L；蛋 白 定 量 為825～2389 mg/L，平 均（1125.71±126.69）mg/L；葡 萄 糖0.47～4.52 mmol/L，平均（1.45±0.67）mmol/L；氯化物106～127 mmol/L，平均（112.34±13.53）mmol/L。

二、研究方法

1.治療方法 （1）抗結(jié)核治療：所有患者均于臨床診斷或確診后接受抗結(jié)核治療，腦脊液藥敏檢測結(jié)果回報前采取H（S）REZ（V）方案，即異煙肼（H）0.60 g/d+鏈霉素（S）0.75 g/d+利福平（R）0.45 g/d+乙胺丁醇（E）0.75 g/d+吡嗪酰胺（Z）1.50 g/d+左氧氟沙星（V）0.60 g/d；藥敏檢測結(jié)果回報后，根據(jù)耐藥情況制定個體化抗結(jié)核方案，包含未應用過的藥物和3種敏感藥物共4～5種藥物［3］，根據(jù)治療效果，總療程持續(xù)2～3年。（2）脫水降低顱內(nèi)壓和糖皮質(zhì)激素治療：予以20%甘露醇、10%甘油果糖、白蛋白和呋塞米（速尿）靜脈滴注或者靜脈注射減輕腦水腫，以及地塞米松用于抑制炎癥反應，初始劑量為10～15 mg/d，并根據(jù)病情恢復情況減量、停藥，總療程持續(xù)4～8周［4］。

2.腦脊液藥敏檢測所有患者均于首次腰椎穿刺收集腦脊液4 ml，采用以下至少1種方法行結(jié)核分枝桿菌藥敏檢測：改良羅氏結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、BACTEC-MGIT960結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)、熒光定量聚合酶鏈反應（FQ-PCR）溶解曲線核酸檢測、反相雜交核酸檢測、結(jié)核分枝桿菌及利福平快速耐藥檢測（Xpert MTB/RIF）［5-6］。以藥敏檢測結(jié)果呈陽性判斷為耐藥結(jié)核性腦膜炎。

3.腦脊液細胞學檢測所有患者治療開始后至少每周進行一次腦脊液細胞學檢查，每次收集腦脊液0.50～2.00 ml，采用空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院自行研制的FMU-6型腦脊液細胞玻片離心沉淀器收集腦脊液細胞，采用黏附玻片，離心半徑140 mm、轉(zhuǎn)速600 r/min離心5 min，自動制備細胞玻片，行邁-格-姬（MGG）染色8 min，于光學顯微鏡（×100）下連續(xù)計數(shù)不少于3個視野細胞，根據(jù)MGG染色胞核形態(tài)［7］進行細胞分類并計算各類細胞百分比。

4.療效評價治療后隨訪6個月，根據(jù)臨床癥狀與體征、腦脊液細胞學和影像學檢查結(jié)果評價臨床療效［4，7］，有效，臨床癥狀與體征好轉(zhuǎn)，影像學顯示腦膜強化、腦實質(zhì)病灶和腦積水好轉(zhuǎn)，腦脊液常規(guī)和生化指標顯著好轉(zhuǎn)或接近正常水平，有或無神經(jīng)損害后遺癥；無效，臨床癥狀與體征無好轉(zhuǎn)，影像學無好轉(zhuǎn)，腦脊液常規(guī)和生化指標無明顯改善，甚至加重惡化或死亡。

5.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

根據(jù)腦脊液藥敏檢測結(jié)果，37例為耐藥結(jié)核性腦膜炎（耐藥組），42例為非耐藥結(jié)核性腦膜炎（非耐藥組）；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。37例耐藥結(jié)核性腦膜炎患者中29例（78.38%）為多藥耐藥，耐藥譜最多為異煙肼+利福平+鏈霉素（13例占35.14%），其次依次為異煙肼+利福平+鏈霉素+氟喹諾酮（7例占18.92%），異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素（6例占16.22%），異煙肼和利福平（各4例占10.81%），異煙肼+利福平、異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素+氟喹諾酮、異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素+阿米卡星/卷曲霉素（各1例占2.70%，表2）；其中21例（56.76%）予一線抗結(jié)核藥物治療4周后獲得腦脊液耐藥證據(jù)而調(diào)整治療方案。

表1 耐藥組與非耐藥組患者臨床資料的比較Table 1.Comparison of clinical data between drug resistant group and non drug resistant group

表2 37例耐藥結(jié)核性腦膜炎患者的耐藥譜［例（%）］Table 2.Drug resistance spectrum of 37 patients with drug resistant TBM[case(%)]

治療前，耐藥組與非耐藥組患者腦脊液有核細胞計數(shù)和細胞學轉(zhuǎn)化分類差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）；抗結(jié)核治療2周后，非耐藥組腦脊液有核細胞計數(shù)（P=0.000）和中性粒細胞比例（P=0.000）均低于耐藥組，淋巴細胞（P=0.007）、激活淋巴細胞（P=0.000）、單核細胞（P=0.000）、激活單核細胞（P=0.000）和漿細胞（P=0.000）比例均高于耐藥組（表4）；抗結(jié)核治療4周后，非耐藥組腦脊液有核細胞計數(shù)（P=0.000）和中性粒細胞比例（P=0.000）亦低于耐藥組，激活淋巴細胞（P=0.000）、單核細胞（P=0.010）、激活單核細胞（P=0.000）和漿細胞（P=0.012）比例均高于耐藥組（表5）。腦脊液細胞學顯示，所有患者治療前均呈現(xiàn)混合細胞反應（圖1）。耐藥組抗結(jié)核治療4周后，33例表現(xiàn)為持續(xù)超過4周的混合細胞炎癥遷延反應（圖2），即使根據(jù)藥敏檢測結(jié)果更改治療方案，僅9例向顯著淋巴細胞反應轉(zhuǎn)化，提示治療有效；其余4例腦脊液細胞學好轉(zhuǎn)者均為單藥耐藥患者。非耐藥組抗結(jié)核治療2周后中性粒細胞比例有一定程度下降（圖3），治療4周后有38例向顯著淋巴細胞反應轉(zhuǎn)化（圖4）。

圖1 結(jié)核性腦膜炎患者治療前腦脊液細胞學顯示，分葉核細胞與單葉核細胞混合存在，且比例接近圖2耐藥結(jié)核性腦膜炎患者治療4周后腦脊液細胞學顯示，分葉核細胞與單葉核細胞混合存在，且比例接近，并未向淋巴細胞轉(zhuǎn)化圖3非耐藥結(jié)核性腦膜炎患者治療2周后腦脊液細胞學顯示，分葉核細胞與單葉核細胞混合存在，但分葉核細胞比例有所減少圖4非耐藥結(jié)核性腦膜炎患者治療4周后腦脊液細胞學顯示，有核細胞數(shù)目減少，分葉核細胞比例明顯下降，向淋巴細胞轉(zhuǎn)化Figure 1 Cerebrospinal fluid(CSF)cytology before treatment in patients with tuberculous meningitis(TBM)showed a mixture of lobulated and unilobulated nuclear cells in a similar proportion.Figure 2 CSF cytology from a patient with drug resistant TBM after 4 weeks of treatment showed a mixture of lobulated and unilobulated nuclear cells in a similar proportion and no transformation to lymphocytes.Figure 3 CSF cytology from patients with non drug resistant TBM after 2 weeks of treatment showed a mixture of lobulated and unilobulated nuclear cells,but a reduced proportion of lobulated nuclear cells.Figure 4 CSF cytology from a patient with non drug resistant TBM after 4 weeks of treatment showed a decrease in the number of nucleated cells in the field of vision,and a significant decrease in the proportion of lobulated nucleated cells,transforming into lymphocytes.

表3 耐藥組與非耐藥組患者治療前腦脊液有核細胞計數(shù)和各類細胞百分比的比較（x±s）Table 3.Comparison of nucleated cell count and cytological transformation classification of cerebrospinal fluid between drug resistant group and non drug resistant group before treatment(x±s)

表4 耐藥組與非耐藥組患者治療后2周腦脊液有核細胞計數(shù)和各類細胞百分比的比較（x±s）Table 4.Comparison of nucleated cell count and cytological transformation classification in cerebrospinal fluid between drug resistant group and non drug resistant group 2 weeks after treatment(x±s)

表5 耐藥組與非耐藥組患者治療后4周腦脊液有核細胞計數(shù)和各類細胞百分比的比較（x±s）Table 5.Comparison of nucleated cell count and cytological transformation classification in cerebrospinal fluid between drug resistant group and non drug resistant group 4 weeks after treatment(x±s)

治療后隨訪6個月，耐藥組37例患者中16有效、19例無效（其中17例死亡，多藥耐藥患者占16/17例）、2例未完成隨訪，總有效率為45.71%（16/35）；非耐藥組42例患者中36例有效、4例無效（其中3例死亡）、2例未完成隨訪，總有效率為90%（36/40）。兩組患者治療總有效率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.218，P=0.000）。腦脊液細胞學顯示，治療無效者始終呈現(xiàn)持續(xù)混合細胞反應。

討 論

耐藥性結(jié)核病是許多國家新出現(xiàn)的衛(wèi)生健康問題，尤其是多藥耐藥結(jié)核病（MDR-TB）是我國結(jié)核病控制工作中面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。隨著結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株的增多［8-9］，耐藥結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率和病死率逐年增加［10-11］。耐藥結(jié)核性腦膜炎的臨床特征、神經(jīng)影像學、病理學和腦脊液細胞學早期特征均與藥物敏感結(jié)核性腦膜炎相似［12-13］。結(jié)核性腦膜炎腦脊液結(jié)核分枝桿菌含量較少，臨床病原菌陽性檢出率低，盡管分子診斷技術(shù)的迅速發(fā)展為病原診斷提供了有效補充手段，但仍未大幅度提高病原菌陽性檢出率，且其陽性檢出率受方法學的影響，尤其在腦脊液結(jié)核分枝桿菌耐藥檢測方面，技術(shù)難以普及，漏檢率較高［14-16］。本研究根據(jù)腦脊液藥敏檢測結(jié)果，37例為耐藥結(jié)核性腦膜炎，其中29例（78.38%）為多藥耐藥，其耐藥譜依次為異煙肼+利福平+鏈霉素［35.14%（13/37）］，異煙肼+利福平+鏈霉素+氟喹諾酮［18.92%（7/37）］，異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素［16.22%（6/37）］，異煙肼和利福平［各10.81%（4/37）］，異煙肼+利福平、異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素+氟喹諾酮、異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素+阿米卡星/卷曲霉素［各2.70%（1/37）］。

腦脊液細胞學檢查通過細胞分類以詳細評估腦脊液炎癥和免疫反應狀態(tài)。耐藥結(jié)核性腦膜炎的腦脊液細胞學與藥物敏感結(jié)核性腦膜炎一樣，早期均以混合細胞反應為主，部分嚴重患者中性粒細胞比例＞60%，應注意與化膿性腦膜炎相鑒別［17-18］。嗜中性粒細胞比例增加是嚴重感染的標記，隨著病情進展，嗜中性粒細胞、淋巴細胞、轉(zhuǎn)化型淋巴細胞、單核細胞并存，各類細胞百分比相近，呈典型混合細胞反應。有學者提出，嗜中性粒細胞比例顯著降低（＜10%）提示病情顯著改善［19］。耐藥結(jié)核性腦膜炎由于初始抗結(jié)核治療效果較差，導致病情遷延，無法有效控制腦脊液炎癥反應，其細胞學表現(xiàn)為長時間的混合細胞反應［20］。在本研究中，抗結(jié)核治療2和4周后，非耐藥組腦脊液有核細胞計數(shù)和中性粒細胞比例均低于耐藥組；而且，由于疾病早期未獲得藥敏檢測結(jié)果，致使耐藥組腦脊液細胞學呈現(xiàn)持續(xù)＞4周的混合細胞炎癥遷延反應，可能為治療方案無效的依據(jù)，而非耐藥組抗結(jié)核治療4周內(nèi)腦脊液有核細胞計數(shù)顯著下降，細胞學向顯著淋巴細胞反應轉(zhuǎn)化，提示治療方案有效。

綜上所述，臨床受限于藥敏檢測時限和條件的限制時，監(jiān)測腦脊液細胞學動態(tài)變化可能成為耐藥結(jié)核性腦膜炎的輔助判斷方法，可以為臨床療效評價和抗結(jié)核治療方案調(diào)整提供參考。

利益沖突無