杜碧君，王晨虹

(1. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510260；2. 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

亞臨床型甲狀腺功能減退癥是以血清甲狀腺激素正常，而促甲狀腺素升高為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，其發(fā)病率約占世界總?cè)丝诘?%～10%，而且每年約有2%～5%會進(jìn)展為臨床型甲狀腺功能減退癥[1]。其病因尚不明確，目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為亞臨床型甲減與甲狀腺的自身免疫功能受損有關(guān)系，尤其是與T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)密切相關(guān)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)：調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)產(chǎn)生的轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)在妊娠的生理過程中起重要作用[3-5]。但TGF-β對妊娠期亞臨床甲減的發(fā)生，以及TGF-β與甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAB)之間的關(guān)系如何少見報道，因此，為了探索更加有效、準(zhǔn)確的早期篩查妊娠期亞臨床甲減的手段，本文作者回顧性分析了妊娠期亞臨床甲減患者的相關(guān)資料，分析了TGF-β細(xì)胞因子與妊娠期亞臨床甲減發(fā)生之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)TGF-β對早期預(yù)測妊娠期亞臨床甲減有一定幫助，值得臨床推廣，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析66例2018年1月—2018年12月在我院確診為妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的孕婦，根據(jù)TPOAB是否陽性進(jìn)行分組，分為TPOAB陽性組33例(A組)和TPOAB陰性組33例(B組)，與同期正常妊娠的33例孕婦(C組)進(jìn)行病例對照研究。研究對象均達(dá)到妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)參照我國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(2012年版)[6]，并排除高血壓、糖尿病、血液病等影響甲狀腺功能的相關(guān)疾病。

1.2觀察指標(biāo) 該研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有孕婦均在知情同意原則下簽署自愿接受隨訪和跟蹤同意書。定期抽取晨起8時的外周血檢查血清TGF-β、甲狀腺相關(guān)激素(包括FT3、FT4、TSH)和TPOAB。

1.3檢測方法

1.3.1激素檢測 應(yīng)用電化學(xué)免疫發(fā)光法進(jìn)行甲狀腺相關(guān)激素(包括FT3、FT4、TSH)的檢測(儀器型號：貝克曼DX1800)，所檢測原理和操作步驟均參照各種激素檢測試劑盒的相關(guān)要求進(jìn)行規(guī)范操作。

1.3.2抗體檢測 采用北京利米生物科技有限公司的TPOAB抗體檢測試劑盒(酶聯(lián)免疫法)進(jìn)行抗體的檢測。操作步驟參照檢測試劑盒要求。

1.3.3細(xì)胞因子檢測 應(yīng)用間接熒光染色法進(jìn)行TGF-β因子的檢測，取微量全血樣本，采用流式細(xì)胞儀(型號：CytoFLEX，廠家：美國貝克曼庫爾特公司)進(jìn)行檢測，獲取1×105個細(xì)胞進(jìn)行數(shù)據(jù)分析(分析軟件：CellQuest)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均用EXCEL 2010進(jìn)行保存，應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，三組比較采用單因素方差分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)系數(shù)(Pearson)；計數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用雙變量皮爾遜相關(guān)分析法進(jìn)行分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 三組孕婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組孕婦一般資料比較

2.2甲狀腺相關(guān)激素比較 亞臨床甲減組FT3、FT4低于正常妊娠組，TSH高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組甲狀腺相關(guān)激素比較

2.3外周血清TGF-β均值比較 66例妊娠期亞臨床甲減患者的TGF-β顯著低于同期正常妊娠者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2；但TPOAB陽性A組與TPOAB陰性B組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同妊娠狀態(tài)TGF-β均值比較

表4 不同TPOAB狀態(tài)TGF-β均值比較

2.4Pearson相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析表明：TGF-β與妊娠期亞臨床甲減(以下TSH數(shù)據(jù)作為運(yùn)算依據(jù))的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(r=-0.312，P=0.002)，與TPOAB不相關(guān)(r=-0.132，P=0.191)。

3 討論

妊娠期甲狀腺疾病主要包括妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)、亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠期甲狀腺功能減退癥、亞臨床型甲狀腺功能減退癥、低甲狀腺素血癥、甲狀腺自身抗體陽性、產(chǎn)后甲狀腺炎、妊娠期甲狀腺毒癥、碘缺乏、先天性甲狀腺功能減退癥、甲狀腺結(jié)節(jié)性和甲狀腺癌等。隨著臨床觀察的深入，越來越多的孕婦表現(xiàn)為介于健康和臨床甲狀腺功能異常的中間狀態(tài)，即出現(xiàn)促甲狀腺素異常升高或者降低，而甲狀腺素水平卻在實(shí)驗(yàn)室正常參考范圍內(nèi)的狀態(tài)。有研究顯示，妊娠期甲狀腺疾病中甲亢、臨床甲減、亞臨床甲減、單純低甲狀腺素血癥發(fā)病率分別為1.0%、0.3%～0.5%、3%～5%、1.3%[7-8]。可見亞臨床甲減的發(fā)病率最高，成為越來越多學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。

眾所周知，Treg與輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)是體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)的兩大主帥，它們分別賦值不同的免疫調(diào)節(jié)功能，當(dāng)兩者比例達(dá)到平衡狀態(tài)的時候，體內(nèi)免疫系統(tǒng)得以穩(wěn)定而保持常態(tài)，但當(dāng)兩者出現(xiàn)配比異常時，體內(nèi)免疫應(yīng)答機(jī)制就會被激活或啟動，從而產(chǎn)生一系列的免疫反應(yīng)。多數(shù)研究認(rèn)為[9-10]：Treg是一種抑制性免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，主要產(chǎn)生負(fù)性調(diào)節(jié)作用，通過其表面的CD4+CD25+Foxp3分子信號通路啟動對細(xì)胞增殖、細(xì)胞活化負(fù)性調(diào)節(jié)，從而抑制反應(yīng)性T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、效應(yīng)性T細(xì)胞的功能，使機(jī)體免受自身免疫系統(tǒng)的攻擊。而輔助性T淋巴細(xì)胞則是促進(jìn)性調(diào)節(jié)細(xì)胞，包括Th1和Th2兩種亞群。其中Th1細(xì)胞可以在白介素-12的作用下，分泌腫瘤壞死因子α、干擾素γ等，限制B淋巴細(xì)胞的功能，促進(jìn)機(jī)體免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生各種器官特異性免疫性疾??；Th2細(xì)胞則可以在多種白介素因子的作用下，參與B細(xì)胞成熟，介導(dǎo)體液免疫，促進(jìn)抗原抗體免疫反應(yīng)，對機(jī)體免疫活化或免疫啟動起到正性調(diào)節(jié)作用。兩種T淋巴細(xì)胞比例的失衡會導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生已經(jīng)在各學(xué)科都得到了國內(nèi)外大量學(xué)者的檢驗(yàn)和實(shí)證，已經(jīng)成為了從自身免疫角度分析疾病發(fā)生的方向和主流。

國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[11-12]：樹突狀細(xì)胞在啟動和維持自身免疫性甲狀腺疾病中起重要作用，同時還可對甲狀腺細(xì)胞生長和激素分泌產(chǎn)生影響，它所分泌的一系列細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)和激活免疫性炎癥的發(fā)生，對調(diào)節(jié)無能/功能性T細(xì)胞，指導(dǎo)Th1/ Th2的極化有積極作用。陳玉敏等[13]發(fā)現(xiàn)Treg細(xì)胞的功能失衡在橋本氏甲狀腺炎的發(fā)病中起著重要作用。Shum L等[14]發(fā)現(xiàn)TGF屬于表皮生長因子家族中的一個成員，其基因位于人類2號染色體，是包含有50個氨基酸的殘基單鏈多肽，其在正常人和動物的血液、尿液、唾液中都能檢出，多見于生長迅速的細(xì)胞或組織，主要介導(dǎo)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，引起生物學(xué)效應(yīng)。Emilce等[15]通過免疫組化的方法檢測到在甲狀腺病變的組織中存在大量的TGF因子表達(dá)。越來越多的研究也表明TGF與甲狀腺疾病的發(fā)生有著重要關(guān)系。

我們在研究中也發(fā)現(xiàn)在亞臨床甲減的患者中，不論是TPOAB陽性組(A組)或者是TPOAB陰性組(B組)，他們的TGF-β均顯著低于正常妊娠組。這表明，發(fā)生妊娠期甲狀腺功能減退的早期，孕婦體內(nèi)自身免疫系統(tǒng)平衡可能出現(xiàn)了失常，體內(nèi)調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞和輔助性T淋巴細(xì)胞的負(fù)性和正性調(diào)節(jié)功能不均衡，促使某些炎性細(xì)胞因子表達(dá)異常，尤其是甲狀腺組織內(nèi)這些炎性因子表達(dá)過高，就容易造成甲狀腺細(xì)胞功能受損，從而更容易誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。因此，孕婦體內(nèi)的生長因子TGF-β會表現(xiàn)為下降的水平，這對于早期診斷和預(yù)防妊娠期臨床甲狀腺功能減退癥可能有一定的指導(dǎo)意義，值得深入研究。這與國內(nèi)外學(xué)者在其他學(xué)科的研究有類似結(jié)論[16-17]。

此外，我們在研究中還發(fā)現(xiàn)：在確診的66例亞臨床甲減孕婦中，TPOAB陽性組與TPOAB陰性組的TGF-β相互比較卻未見差異。相關(guān)性分析也提示雖然TGF-β與妊娠期亞臨床甲減的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，但與TPOAB相關(guān)性卻不高。出現(xiàn)這樣的結(jié)果，前期研究我們認(rèn)為：可能是樣本量小、觀察周期較短，誤差偏倚較大或者是TGF-β與TPOAB的表達(dá)存在時間差而引起[18-19]。結(jié)合前期觀察結(jié)果，我們認(rèn)為亞臨床甲減孕婦體內(nèi)TGF-β的產(chǎn)生和變化可能受相對獨(dú)立的調(diào)節(jié)系統(tǒng)所控制，其與TPOAB的關(guān)聯(lián)不大，而TGF-β的產(chǎn)生受體內(nèi)炎性免疫因子的干擾較大，對于免疫應(yīng)答的反應(yīng)性較敏感，當(dāng)體內(nèi)正性和負(fù)性調(diào)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)失衡時，TGF-β會及時作出調(diào)節(jié)反應(yīng)，而TPOAB敏感性較低，時效性不及TGF-β，這就類似兩個不同的員工對于領(lǐng)導(dǎo)指示的理解和接受程度不同，從而導(dǎo)致所作出的反應(yīng)和應(yīng)答有差異相類似。在這種情況下，積極響應(yīng)身體調(diào)節(jié)方向的TGF-β發(fā)生的變化調(diào)節(jié)會更早于TPOAB，因此，我們認(rèn)為TGF-β可能是獨(dú)立于TPOAB而存在的一個診斷指標(biāo)，它在機(jī)體出現(xiàn)亞臨床甲減的早期病理生理改變時就發(fā)生了早期的變化，它對于早期預(yù)測妊娠期亞臨床甲減的發(fā)生可能更為敏感，值得臨床上進(jìn)一步推廣研究。

綜上所述，在進(jìn)一步的深入研究中我們?nèi)孕枰M(jìn)行大樣本、長時間的觀察，并且對于TGF-β的調(diào)節(jié)發(fā)生和妊娠期亞臨床甲減的發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行深入剖析。