巴正，陳楊，李濤濤，宮宇，卓棟

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)仍然是>2 cm的腎結(jié)石的首選的治療方法[1]。傳統(tǒng)PCNL的主要缺點(diǎn)是需要使用較大的鞘管，以致較多的并發(fā)癥，包括出血、鄰近器官的損傷、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間長(zhǎng)等，但近年無(wú)管化微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy，TMPCNL)的開(kāi)展，已大大降低了這些并發(fā)癥[2]。而且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡碎石(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)已不再僅僅局限于<2 cm腎結(jié)石的治療[3]，但其在2～3 cm腎下盞結(jié)石的療效仍存爭(zhēng)議。本研究回顧性分析2018年10月—2020年9月本院收治90例2～3 cm腎下盞結(jié)石患者的臨床資料，其中45例行TMPCNL治療，45例行FURL治療，比較分析兩種方法在處理2～3 cm腎下盞結(jié)石的療效及差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選取弋磯山醫(yī)院2018年10月—2020年9月收治的結(jié)石患者，共納入90例，根據(jù)患者意愿，45例患者行TMPCNL，另45例行FURL，分為T(mén)MPCNL組和FURL組。采集所有納入患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病史、高血壓病史、結(jié)石直徑、 腎積水情況等。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①B超、CT、KUB 等確診為腎下盞結(jié)石且結(jié)石直徑為2～3 cm；②年齡18～75歲；③患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腎中、上盞結(jié)石；②合并泌尿系統(tǒng)畸形，尿路狹窄，腎盂輸尿管連接部梗阻；③中、重度腎積水；④合并有惡性腫瘤，既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；⑤術(shù)前嚴(yán)重感染難以控制；⑥有心肺系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法

1.2.1TMPCNL組 全身麻醉后，患者在截石位下逆行留置F7輸尿管導(dǎo)管。保留氣囊導(dǎo)尿管，使導(dǎo)管與之固定，改俯臥位，通過(guò)導(dǎo)管建立人工腎積水，在B超引導(dǎo)下選擇適當(dāng)穿刺點(diǎn)完成腎穿刺，拔出針芯，見(jiàn)尿液流出后置入工作導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道達(dá)F16或F18，建立經(jīng)皮腎通道，將輸尿管鏡經(jīng)以上通道送入腎盂確定結(jié)石所在位置、數(shù)目等，置入鈥激光，設(shè)置能量1.0～2.0 J，將結(jié)石碎塊化或粉末化后自鞘管利用灌注泵水流沖出，較大塊碎石可用取石鉗取出，探查術(shù)野范圍內(nèi)未見(jiàn)有意義結(jié)石后，沿導(dǎo)絲置入F7雙J管。直視下觀察穿刺通道無(wú)活動(dòng)性出血，采用無(wú)管化，不放置造瘺管，拔出操作鞘，縫合穿刺切口，并觀察3 min切口無(wú)滲血，術(shù)畢。

1.2.2FURL組 所有患者術(shù)前2周常規(guī)放置F5雙J管。全身麻醉后，患者取截石體位，輸尿管鏡置入拔除雙J管，進(jìn)鏡入腎盂觀察輸尿管有無(wú)狹窄和扭曲，留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管軟鏡鞘至腎盂附近，沿軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡至腎盂，探查腎盂及腎盞，確認(rèn)結(jié)石情況后，置入200 μm鈥激光光纖，將結(jié)石自周圍向中心以“蠶蝕法”粉末化碎石。用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石碎塊，同時(shí)可利用取石網(wǎng)籃或取石鉗將下盞較大結(jié)石移至中、上盞后繼續(xù)碎石。為防止粉末化的結(jié)石下方仍有結(jié)石殘留，可適當(dāng)增加灌水壓沖開(kāi)碎石末，以防遺漏，同時(shí)可采用腳高頭低位，以利于將結(jié)石移至腎盂或較高腎盞方便碎石。鏡下仔細(xì)檢查無(wú)明顯結(jié)石殘留后，常規(guī)留置F5雙J管和導(dǎo)尿管。

1.2.3術(shù)后處理 TMPCNL組和FURL組患者出院前均行KUB檢查了解碎石情況和雙J管位置，兩組術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管，同時(shí)復(fù)查KUB檢查以評(píng)價(jià)清石效果(而術(shù)前KUB陰性結(jié)石，需復(fù)查CT)，隨后門(mén)診定期復(fù)查B超或KUB。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間(從進(jìn)鏡開(kāi)始到退鏡結(jié)束)，術(shù)中出血量(術(shù)后急診血常規(guī)的血紅蛋白與術(shù)前血紅蛋白的差值)，術(shù)后住院時(shí)間(即術(shù)后至出院的時(shí)間)，一期結(jié)石清除率(結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)術(shù)后KUB或CT未見(jiàn)結(jié)石殘留或殘石<4 mm)，總結(jié)石清除率以及并發(fā)癥(遲發(fā)性出血、術(shù)后高熱、膿毒癥、胸腔臟器損傷)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后結(jié)果比較 兩組均順利完成手術(shù)，TMPCNL組均為單通道碎石，術(shù)后均未保留腎造瘺管。與FURL組相比，TMPCNL組手術(shù)時(shí)間較短(P<0.001)；FURL組術(shù)后血紅蛋白下降較少(P<0.001)；與FURL組相比，TMPCNL組一期結(jié)石清除率高(P<0.05)，但兩組的總結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。TMPCNL組一期有10例結(jié)石殘留(≥4 mm)，其中術(shù)后6例經(jīng)體外沖擊波碎石排凈，1例行FURL后排凈，最后仍有3例有結(jié)石殘留(≥4 mm)，總結(jié)石清除率93.33%；FURL組一期有19例結(jié)石殘留(≥4 mm)，9例經(jīng)體外碎石和5例行二期FURL均排凈，2例拔除雙J管后出現(xiàn)“石街”，以致輸尿管梗阻，予急診輸尿管鏡處理后也均排凈，最終仍有6例結(jié)石殘留(≥4 mm)，總結(jié)石清除率86.67%。

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)果比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TMPCNL組有3例出現(xiàn)術(shù)后高熱，均及時(shí)處理，12 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常，均未進(jìn)展為尿膿毒癥；2例術(shù)后第1天出現(xiàn)遲發(fā)性出血，其中1例出血較多，考慮活動(dòng)性出血，急診行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血，另1例出血量較少(<300 ml)，對(duì)癥止血制動(dòng)后痊愈；1例出現(xiàn)胸膜損傷，經(jīng)胸腔閉式引流后痊愈。FURL組有2例出現(xiàn)術(shù)后高熱，予以及時(shí)處理，體溫恢復(fù)正常；而有2例繼發(fā)尿膿毒癥，加強(qiáng)抗感染等治療后痊愈；無(wú)患者出現(xiàn)術(shù)后出血，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

腎結(jié)石是常見(jiàn)的尿結(jié)石疾病，其中腎下盞結(jié)石約占36%左右[4]。腎下盞的盞頸狹長(zhǎng)、迂曲，更易形成尿結(jié)晶，其他盞的結(jié)石進(jìn)入腎下盞也不易排出，所以腎下盞結(jié)石較為多見(jiàn)，約占有癥狀需要治療腎結(jié)石的40%[5]，而且由于其特殊的空間位置，治療后結(jié)石殘留率也較高。腎下盞結(jié)石的治療方式主要有體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)、FURL等。CUA指南推薦<1 cm的腎下盞結(jié)石可首選ESWL，但李創(chuàng)業(yè)等[6]研究發(fā)現(xiàn)ESWL治療后未排出的結(jié)石碎片易沉積在腎下盞，結(jié)石的復(fù)發(fā)率高于PCNL治療。而且隨著結(jié)石負(fù)荷的增大，ESWL治療腎下盞結(jié)石的清除率明顯降低，效果不盡人意。

PCNL常作為2 cm以上腎結(jié)石的首選治療方法，Unsal A等[7]研究認(rèn)為，PCNL治療1～2 cm的腎下盞結(jié)石一期結(jié)石清除率達(dá)93%，而>2 cm的腎下盞結(jié)石，其一期清除率也高達(dá)96%。雖然清石率較高，但傳統(tǒng)的PCNL穿刺通道較大，容易損傷血管及盞頸，還可能損傷胸腹臟器，術(shù)后也常發(fā)生尿瘺等情況，在臨床上不容忽視。隨著技術(shù)的不斷地發(fā)展和創(chuàng)新，PCNL微創(chuàng)化、無(wú)管化治療逐漸被臨床醫(yī)生所認(rèn)可[8]，TMPCNL治療的結(jié)石清除率與PCNL相當(dāng)，而且一定程度上能減輕患者術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥率也相對(duì)較少[9]。即便如此，臨床上上述并發(fā)癥也不可避免。

隨著軟鏡技術(shù)以及鈥激光、取石網(wǎng)籃等輔助設(shè)備的發(fā)展，使得FURL治療腎下盞的效率不斷提高。而且因其通過(guò)人體自然腔道完成手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，逐漸被國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生用于腎下盞結(jié)石的治療。有研究認(rèn)為對(duì)于1～2 cm的腎下盞結(jié)石清石率較高，損傷小，療效好[10]。FURL治療<2 cm的腎下盞結(jié)石效果與TMPCNL相當(dāng)[2]。雖近年來(lái)不少臨床研究將其用于處理2 cm以上的腎下盞結(jié)石，且取得了不錯(cuò)的效果，但其在2～3 cm的腎下盞結(jié)石的療效仍存爭(zhēng)議。因此，我們通過(guò)回顧性研究比較TMPCNL與FURL處理2～3 cm腎下盞結(jié)石的差異，以評(píng)估兩種方法處理2～3 cm腎下盞結(jié)石的有效性及安全性。

研究表明TMPCNL的一期結(jié)石清除率明顯高于FURL，手術(shù)時(shí)間也相較短[11]。郜小帥等[12]通過(guò)Meta分析比較MPCNL和FURL在處理腎下盞結(jié)石的有效性及安全性，認(rèn)為MPCNL和FURL均可用于處理腎下盞結(jié)石，但MPCNL清石率高而且手術(shù)時(shí)間短。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)，TMPCNL組一期結(jié)石清除率比FURL組高(P<0.05)，但總的結(jié)石清除率兩組相似，手術(shù)時(shí)間比FURL短。FURL一期清石率較低的原因，我們認(rèn)為可能是：結(jié)石較大，碎石后大量石屑覆蓋在碎塊結(jié)石表面，容易遺漏；碎石塊數(shù)量過(guò)多，容易移動(dòng)至各個(gè)腎盞，取石網(wǎng)籃取石時(shí)容易遺漏，而且較大或較小的碎石不易取出；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后需增加灌洗壓力，腎黏膜易出血，加上大量碎石末導(dǎo)致視野不清晰。當(dāng)然，也可能與腎盞解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，有研究認(rèn)為腎下盞夾角(infundibulopelvic angle，IPA)<30°會(huì)降低FURL的碎石成功率[13]，但Kilicarslan H等[14]卻認(rèn)為只有腎下盞漏斗部寬度(infundibular width，IW)<5 mm會(huì)影響FURL碎石效率，IPA角不能作為其預(yù)測(cè)因素。因此，我們選擇手術(shù)方式時(shí)不僅要考慮結(jié)石的情況，還需評(píng)估患者的腎盞解剖結(jié)構(gòu)。至于FURL手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可能與結(jié)石較大及 FURL的220 μm鈥激光碎石效率較低有關(guān)，而且TMPCNL處理結(jié)石無(wú)須粉末化，縮短了手術(shù)時(shí)間。也有學(xué)者提出“側(cè)臥斜仰截石位”無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡可避免體位更換，減少手術(shù)時(shí)間，也可利于術(shù)中碎石的沖出[15]。我們體會(huì)，在FURL處理腎下盞結(jié)石時(shí)，可利用取石網(wǎng)籃將下盞的結(jié)石移至中盞或腎盂內(nèi)碎石，可提高FURL的清石效率。然而，我們也發(fā)現(xiàn)FURL總體的結(jié)石清除率和TMPCNL相當(dāng)，這也說(shuō)明FURL治療后，多期取石也能獲得比較滿意的碎石結(jié)果，但也增加了患者的住院費(fèi)用。

與TMPCNL相比，F(xiàn)URL的術(shù)中出血較少，術(shù)后住院時(shí)間短，這也與大多研究結(jié)果一致[11，16]。至于并發(fā)癥方面，我們研究發(fā)現(xiàn)，TMPCNL組與FURL組總的并發(fā)癥發(fā)生率相似，與金志波等[17]研究結(jié)果一致，而顏姚[16]、張宇等[11]卻發(fā)現(xiàn)MPCNL術(shù)后并發(fā)癥率顯著高于FURL，雖總并發(fā)癥率差異不顯著，但FURL組術(shù)后出現(xiàn)2例高熱，甚至有2例繼發(fā)膿毒癥，及時(shí)加強(qiáng)抗感染后痊愈，而TMPCNL組術(shù)后出現(xiàn)3例高熱，未繼發(fā)膿毒癥?？紤]可能因FURL手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腎臟持續(xù)處于高壓，而促使細(xì)菌毒素入血所致。因此，無(wú)論哪種手術(shù)方式，都應(yīng)嚴(yán)格控制圍術(shù)期感染，術(shù)中感染較重者，建議置管引流后分期手術(shù)。TMPCNL組術(shù)后發(fā)生2例遲發(fā)性出血，其中1例較為嚴(yán)重，急診高選擇性動(dòng)脈栓塞后痊愈，而FURL組患者術(shù)后均未出血。TMPCNL術(shù)后發(fā)生1例胸膜損傷，考慮可能因穿刺腎盞過(guò)高過(guò)深導(dǎo)致，經(jīng)過(guò)胸腔閉式引流治愈出院。

總之，在處理2～3 cm腎下盞結(jié)石上，TMPCNL和FURL均有良好的碎石效果和安全性。TMPCNL一期清石率高，手術(shù)時(shí)間短，而FURL術(shù)中及術(shù)后出血少，恢復(fù)快，分期FURL也可作為治療2～3 cm腎下盞結(jié)石的一種選擇。至于手術(shù)的選擇，須根據(jù)患者的情況，醫(yī)院的條件及醫(yī)生擅長(zhǎng)的技術(shù)等綜合制定個(gè)體化治療方案。但本研究因納入的樣本有限，且為單中心回顧性研究，所得結(jié)論仍須更深入研究進(jìn)一步證實(shí)。