徐麗君，羅俊，張祥貴，余萬(wàn)江，龐淼楠，譚建梅

[遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 珠海 519100]

隨著人口老齡化的不斷加快，慢性腎臟病的患病率正在顯著上升，全球受影響的人數(shù)估計(jì)在11%～13%之間[1]，每年接受血液透析治療的患者也越來(lái)越多，隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多的慢性腎臟病患者可通過(guò)血液透析盡可能延長(zhǎng)生存時(shí)間，而較長(zhǎng)的透析時(shí)間以及較高的透析費(fèi)用，使得行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的患者極易出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒不但會(huì)對(duì)透析效果產(chǎn)生影響，還干擾患者及其家屬的生活質(zhì)量。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，普通人群中老年人抑郁癥的患病率為2%～32.7%[2]，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者的抑郁癥患病率為23%～39%[3]，接受血液透析患者的抑郁癥患病率為13%～54%[4]，患病率可能會(huì)因?yàn)橐钟舭Y狀篩查的工具不同而有所差異。

抵抗素是2001年Steppan CM等[5]在對(duì)小鼠進(jìn)行研究糖尿病藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)的一種蛋白質(zhì)，該蛋白質(zhì)可抑制胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取，損傷糖耐量、升高血糖、引起胰島素抵抗。Patel L等[6]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)小鼠的抵抗素全部由脂肪組織所分泌，不同物種抵抗素產(chǎn)生的部位及作用機(jī)制可能不同，抵抗素在人外周血單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中產(chǎn)生豐富，脂肪組織細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)極少。 Brunetti L等[7]在大鼠試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，抵抗素可以抑制多巴胺和去甲腎上腺素的釋放，導(dǎo)致突觸內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量減少，而血清低多巴胺及低去甲腎上腺素會(huì)增加抑郁的可能性。虎子穎[8]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)抵抗素水平與海馬體積呈負(fù)相關(guān)，血清抵抗素水平的升高可能參與了海馬體積的萎縮及糖尿病認(rèn)知功能改變，進(jìn)而推測(cè)抵抗素也可能通過(guò)海馬體積的變化參與抑郁癥的發(fā)病機(jī)制。在抑郁癥的發(fā)病機(jī)制中，下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸)[9]功能減退學(xué)說(shuō)是神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂中的重要學(xué)說(shuō)，甲狀腺功能與抑郁癥之間存在相關(guān)性。國(guó)內(nèi)暫未發(fā)現(xiàn)針對(duì)血液透析抑郁患者的抵抗素的研究，據(jù)此，我們采用PHQ-9抑郁癥篩查量表進(jìn)行抑郁心情的評(píng)估，對(duì)抵抗素、甲狀腺素與血液透析抑郁狀態(tài)之間的關(guān)系進(jìn)行了初步探討，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理方向。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 病例來(lái)自2020年3月—2020年9月于遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院規(guī)律行血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均獲得知情同意后納入；②具備合作交流能力，不能獨(dú)立完成問(wèn)卷的患者則在醫(yī)生的幫助下完成；③納入時(shí)未參與其他的干預(yù)性研究；④年齡滿足18～75歲；⑤明確診斷為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)，并已經(jīng)規(guī)律血液透析3個(gè)月以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意一項(xiàng)者予以剔除：①急性腎損傷行血液透析治療者；②合并感染、急性心力衰竭等急性疾病者；③肝硬化；④人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染或者艾滋病；⑤既往2年內(nèi)因惡性腫瘤接受化療或烷化劑治療；⑥既往6個(gè)月內(nèi)因原發(fā)性腎臟病或系統(tǒng)性疾病接受免疫抑制劑治療者。

1.2抑郁狀態(tài)的評(píng)估 診斷抑郁癥的金標(biāo)準(zhǔn)是臨床訪談，即精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)的結(jié)構(gòu)化臨床訪談、綜合性國(guó)際診斷訪談和小型國(guó)際神經(jīng)心理學(xué)訪談。然而，自我報(bào)告的問(wèn)卷通常用于臨床和研究環(huán)境中的抑郁癥狀篩查。PHQ-9是基于美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-Ⅳ)制定的一個(gè)簡(jiǎn)單、高效的抑郁自評(píng)工具，不需要專業(yè)人員進(jìn)行，具有簡(jiǎn)便、高效的特點(diǎn)，是目前抑郁癥篩查最常用的自評(píng)量表[10]。受試者根據(jù)2周內(nèi)自己的綜合情況填寫(xiě)量表，該量表由9個(gè)條目組成，每個(gè)條目答案由4個(gè)選項(xiàng)構(gòu)成，分別為完全不會(huì)、好幾天、超過(guò)1周、幾乎每天，分別對(duì)應(yīng)的分值為0分、1分、2分、3分，總分是27分，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁的可能性越大。本研究采取0～4分為無(wú)抑郁癥狀，≥5分為抑郁癥狀。

1.3血清學(xué)指標(biāo)的搜集及檢測(cè) 抽取血液透析患者清晨上機(jī)前空腹血20 ml，15 ml標(biāo)本置于含有枸櫞酸鈉抗凝劑的采血管中，送至本院檢驗(yàn)科檢測(cè)患者白細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、血尿酸、肌酐、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、尿素、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血鈉、血鉀、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、總膽固醇、甘油三酯；其余5 ml標(biāo)本置于普通血清管中，靜置半小時(shí)，待血液凝固后，3000 r/min，離心15 min，用吸管將血清移至EP管分裝，放到-70℃冰箱凍存，酶聯(lián)免疫吸附劑(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定抵抗素(武漢云克隆)、維生素D3(上海藍(lán)基)，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4資料收集方法 統(tǒng)一培訓(xùn)課題組調(diào)查員，指導(dǎo)其采用統(tǒng)一導(dǎo)語(yǔ)簡(jiǎn)述填寫(xiě)規(guī)則，填寫(xiě)中出現(xiàn)疑問(wèn)可由調(diào)查人員采用一致性語(yǔ)言進(jìn)行解釋，面對(duì)面收集問(wèn)卷(密封個(gè)人信息處)，且當(dāng)場(chǎng)檢查、整理，避免出現(xiàn)無(wú)效問(wèn)卷。本研究共發(fā)放問(wèn)卷162份，回收162份，有效問(wèn)卷162份，有效回收率為100%。

1.6倫理問(wèn)題 本研究通過(guò)遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究全部項(xiàng)目均得到患者及其家屬知情同意，全部研究均由患者及其家屬自愿參加，本研究嚴(yán)格遵守保密原則，不對(duì)外泄露患者個(gè)人隱私。

2 結(jié)果

2.1一般資料 2020年3月—2020年9月于遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院規(guī)律行血液透析患者共189例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出目標(biāo)人數(shù)162例，根據(jù)抑郁癥篩查量表得分分為抑郁組54例，非抑郁組108例。

2.2兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比結(jié)果 兩組患者在CRP、FT3、抵抗素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在白細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、血尿酸、肌酐、尿素、T3、血鈉、血鉀、PTH、總膽固醇、甘油三酯、維生素D3方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3血清學(xué)指標(biāo)與PHQ-9量表得分之間的線性關(guān)系 CRP、抵抗素、尿素與抑郁評(píng)分呈正相關(guān)，F(xiàn)T3與抑郁評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 血清指標(biāo)與抑郁得分的線性關(guān)系

2.4多元線性回歸分析結(jié)果 將PHQ-9量表得分作為因變量，CRP、FT3、抵抗素、尿素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示CRP、抵抗素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CRP、抵抗素是MHD患者抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 血清指標(biāo)與抑郁得分的多元線性回歸分析

3 討論

目前我國(guó)CKD的患病率為10.8%，有高達(dá)1.195億CKD患者[11-12]；大部分CKD患者會(huì)進(jìn)展為ESRD，作為慢性腎臟病最終階段，需要采用腎臟替代療法，包括血液透析、腹膜透析、腎移植；目前臨床采用較多的是血液透析(hemodialysis，HD)。Bujang MA等[13]預(yù)測(cè)估計(jì)到2040年，馬來(lái)西亞血液透析人數(shù)將是目前的兩倍。血液透析患者大部分存在著心理健康問(wèn)題，其中占主要的是抑郁，本文維持性血液透析患者抑郁的患病率在33.33%，高于普通人群。

本研究發(fā)現(xiàn)，HD患者尿素越高，PHQ-9抑郁癥篩查量表得分越高，與Firoz MN等[14]的研究結(jié)果相反，他們認(rèn)為血尿素的降低與抑郁量表得分增加的原因是食物攝入減少和氨基酸分解代謝降低，引起這一差異的原因可能與我們采取的透析模式不同及透析不充分有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁組與非抑郁組總T3差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)T3有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)T3與PHQ-9抑郁癥篩查量表得分呈負(fù)相關(guān)，即HD患者FT3越高，PHQ-9抑郁癥篩查量表得分越低，與王娜等[15]研究結(jié)果一致，認(rèn)為低T3降低抑郁發(fā)生的閾值。Tayde PS等[16]對(duì)33例自身免疫性甲狀腺炎患者與33例健康患者的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行6個(gè)月左旋甲狀腺素治療后，病例組抑郁量表得分較治療前明顯降低。

本研究結(jié)果顯示，HD患者CRP越高，PHQ-9抑郁癥篩查量表得分越高，呈正相關(guān)，CRP是MHD患者抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與李蓉[17]研究結(jié)果一致。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，CRP等炎癥介質(zhì)的升高與抑郁及情感障礙的發(fā)生有關(guān)[18]，維持性血液透析患者CRP、白介素-6和腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)較普通人升高[19]，但無(wú)局部或者全身感染的征象，即微炎癥狀態(tài)，CRP等炎性介質(zhì)升高，透過(guò)血腦屏障，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)影響，致使5-羥色胺分泌減少，使得抑郁情緒產(chǎn)生的機(jī)會(huì)增加。在臨床診療工作中，我們可以改變血液透析模式，增加對(duì)CRP的清除率，必要時(shí)使用藥物降低血清CRP水平，可能降低患者發(fā)生抑郁的可能性。

本研究結(jié)果顯示，HD患者抵抗素越高，PHQ-9抑郁癥篩查量表得分越高，呈正相關(guān)，抵抗素是MHD患者抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血液透析患者抵抗素升高的原因：①在正常人群中，抵抗素會(huì)經(jīng)過(guò)腎臟排泄，血清抵抗素維持在正常水平，但隨著腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)的下降，血清抵抗素水平會(huì)逐漸升高；②在張樺等[20]研究中指出，抵抗素與腫瘤壞死因子-α和超敏CRP呈顯著正相關(guān)，抵抗素與血液透析患者微炎癥狀態(tài)有關(guān)，血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，因此抵抗素較普通人升高；③普通血液透析可能對(duì)抵抗素清除效果差。在管理血液透析患者時(shí)，我們可以試著改變透析模式，減少血清中的抵抗素水平，可能降低患者發(fā)生抑郁的可能性。

局限性：本研究只是單中心橫斷面研究，樣本量有限，意味著這些發(fā)現(xiàn)可能不適用于其他人群，需要擴(kuò)大樣本量以及進(jìn)一步的干預(yù)研究來(lái)評(píng)估這些參數(shù)和抑郁水平的關(guān)系。

考慮到血液透析患者中抑郁癥的患病率及其與一些實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)的關(guān)系，在臨床工作中，我們應(yīng)重視血液透析患者精神狀態(tài)、心理情緒的變化，發(fā)現(xiàn)血液透析患者有抑郁傾向的，早期給予心理疏導(dǎo)，識(shí)別高危患者和立即將他們轉(zhuǎn)介給精神病醫(yī)生進(jìn)行正式評(píng)估，以患者為中心的積極干預(yù)方法，定期對(duì)患者抑郁的危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測(cè)，采取適當(dāng)?shù)氖侄芜M(jìn)行干預(yù)。建議更加重視這些參數(shù)的定期測(cè)量，以便能夠識(shí)別和治療高危人群。