黃力君，謝麗英，周志敏，寧紅梅，陳朝俊

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510800

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率等特點，是我國第一大死亡原因［1］。中國每年新發(fā)卒中約300 萬例，發(fā)病率居全球首位［2］。其中，缺血性腦卒中占80%［3-4］。37%～78%的卒中患者會出現(xiàn)吞咽困難，導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險比吞咽功能正常的患者高11 倍［5］。此外，卒中患者多合并糖尿病、肺氣腫、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，存在臥床時間長、排痰無力，意識障礙以及使用抑酸藥、隱匿性反流誤吸等，極易引發(fā)肺部感染。Hilker 等［6］研究發(fā)現(xiàn)肺部感染是急性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，也是該類患者臨床結(jié)局受損的重要原因，與醫(yī)療支出增加、功能預(yù)后不良及死亡威脅提升密切相關(guān)［7］，因此提出了卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated-pneumonia,SAP）的概念。目前西醫(yī)治療SAP 主要采用抗生素等藥物進行治療，但經(jīng)過抗感染治療后，雖然患者發(fā)熱消退，仍容易出現(xiàn)痰量多、耐藥菌感染及二重感染等問題，導(dǎo)致住院時間延長，醫(yī)療費用增加等，具有一定的局限性。廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科學(xué)術(shù)帶頭人、廣東省名中醫(yī)陳朝俊教授認為SAP 臨床常見氣虛痰阻證，陳教授運用中醫(yī)藥治療SAP 具有獨特的經(jīng)驗，臨床療效確切。本文觀察運用三子養(yǎng)親湯合香砂六君子湯治療氣虛痰阻型卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2020 年12 月在廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科住院的急性缺血性腦卒中合并卒中后相關(guān)性肺炎患者共60 例。根據(jù)隨機數(shù)表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為對照組和觀察組，每組各30 例。其中，對照組男性19 例，女性11 例；年齡（58.64±9.93）歲，年齡范圍46～77 歲；觀察組男性17 例，女性13 例；年齡（61.47±9.93）歲，年齡范圍47～79 歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第九版教材，結(jié)合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》等綜合考量,擬定氣虛痰阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣短、咳嗽、咯痰質(zhì)粘膩或稠厚、痰色白量多，伴有胸悶、脘痞，食少，體倦、大便時溏等癥狀，舌淡，苔膩，脈滑。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》關(guān)于急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《卒中相關(guān)性肺炎的診斷——卒中并發(fā)肺炎研究組專家共識（PISCES）》及《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》。

1.3 排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中發(fā)病7 d 后新發(fā)的肺炎；②機械輔助通氣；③肺結(jié)核、肺部腫瘤等與肺炎表現(xiàn)相似的肺部疾?。虎芫哂袑χ兴幊煞诌^敏或?qū)股剡^敏者；⑤肝腎功能嚴重受損者；⑥合并消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)嚴重疾病者。（2）脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中自動出院、失訪者。

1.4 方法

對照組根據(jù)醫(yī)院流行病菌監(jiān)測情況，給予經(jīng)驗性抗生素治療。使用抗生素前，予留取的痰液標(biāo)本進行病原體培養(yǎng)加藥敏試驗，根據(jù)患者病情變化和痰培養(yǎng)加藥敏檢驗結(jié)果調(diào)整治療方案。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，加用中藥三子養(yǎng)親湯合香砂六君子湯口服或鼻飼。藥物組成為：紫蘇子10 g、白芥子10 g、萊菔子10 g、木香10 g（后下）、砂仁5 g（后下）、黨參20 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、甘草5 g、陳皮10 g、法半夏10 g、紫菀10 g。若有胸悶加瓜蔞、桂枝各10 g，納差加神曲10 g。本研究所用的中藥飲片均由廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購、代煎，一日一劑，每次100 mL，分別在早、晚餐后溫服。

兩組患者在治療過程中，均給予退熱、止咳、化痰平喘、糾正低氧血癥、改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護、營養(yǎng)支持、康復(fù)理療等對癥治療；合并高同型半胱氨酸、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病的患者，給予降同型半胱氨酸、控制血壓、控制血糖等處理；加強護理，臥床患者定期進修翻身、拍背等；若伴有意識障礙或吞咽困難者，予留置鼻胃管進食或進藥，并加強口腔護理；痰多者給予吸痰護理、機械排痰等。兩組治療周期均為10 d。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)癥候積分：重點觀察患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰、痰質(zhì)、氣短、胸悶、體倦、胃口，大便等癥狀。主癥按無癥狀、輕度、中度、重度分別計0 分、2 分、4 分、6 分；次癥按無癥狀、輕度、中度、重度分別計0 分、1 分、2 分、3 分。比較治療前后積分的變化。（2）檢測炎癥指標(biāo)：檢測治療前后的WBC、CRP、PCT 水平。（3）觀察患者的不良反應(yīng)：兩組患者均于治療前后檢驗血、尿、便以及肝腎功能，評估藥物安全性。若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),立即撤藥并做緊急處理。

1.6 臨床療效評價

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》評定。治愈：體溫正常，臨床癥狀和體征消失，X線檢查提示肺部炎癥吸收；顯效：體溫正常，臨床癥狀基本消失，聽診仍存在肺部啰音，X 線提示肺部炎癥明顯吸收；好轉(zhuǎn)：體溫正常，臨床癥狀減輕，肺部體征改善，X 線提示肺部炎癥部分吸收；無效：臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)，甚至加重，X 線提示肺部炎癥未吸收或范圍擴大。

1.7 神經(jīng)功能缺損判定標(biāo)準(zhǔn)

參照美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分標(biāo)準(zhǔn)，評分范圍為0～42 分，評分越高，提示神經(jīng)功能缺損程度越重。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥候積分比較

治療后，兩組患者的中醫(yī)癥候積分均明顯下降（P<0.01）；治療后，觀察組積分明顯低于對照組（P<0.01），提示觀察組對咳嗽、咯痰等中醫(yī)癥候的改善優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組治療前后癥候積分比較（分，）

表1 兩組治療前后癥候積分比較（分，）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.01。

2.2 兩組臨床療效比較

臨床療效方面，觀察組總有效率為93.30%，明顯優(yōu)于對照組的80.00%（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組治療前后血清WBC、CRP、PCT 水平比較

治療后，兩組患者的血清WBC、CPR、PCT 水平均較治療前降低（P<0.01），觀察組跟對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

表3 兩組治療前后WBC、CRP、PCT比較（）

表3 兩組治療前后WBC、CRP、PCT比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.01。

2.4 兩組治療前后NIHSS 評分比較

治療后，兩組患者的NIHSS 評分均較明顯降低（P<0.01)；治療后，觀察組評分降低比對照組明顯（P<0.01)，說明觀察組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更好，見表4。

表4 兩組治療前后NIHSS評分變化比較（分，）

表4 兩組治療前后NIHSS評分變化比較（分，）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.01。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，說明藥物治療安全可靠。

3 討論

腦卒中是引起人類死亡和殘疾的主要疾病之一。急性缺血性腦卒中患者因吞咽障礙、意識水平下降等原因極易合并肺炎，SAP 是急性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一。SAP 導(dǎo)致腦卒中患者3 年后的死亡率增加了近兩倍［10］，是判斷急性腦卒中患者臨床結(jié)局的重要因素。WBC、CRP、PCT 是臨床檢測急性細菌感染的炎性標(biāo)志物。當(dāng)機體出現(xiàn)細菌感染時，患者血清WBC、CRP、PCT 的水平會顯著上升，與感染程度呈正相關(guān)，用于評估急性細菌感染的嚴重程度及預(yù)后。

中醫(yī)認為，中風(fēng)后臟腑失約，中焦運化受損，容易生濕釀痰。陳朝俊教授結(jié)合長期臨床診治經(jīng)驗，認為廣州地處嶺南地區(qū)，嶺南地勢低洼，河網(wǎng)密布，雨水充沛，長期濕熱的氣候環(huán)境易影響人的脾胃運化功能；嶺南人飲食方面多貪涼飲冷，好以魚鮮為餐，容易釀濕生痰。因此，嶺南地區(qū)SAP 患者常見正氣虧虛，痰濁內(nèi)阻的癥候特點。張靜波等［11］提取30 篇文獻的中醫(yī)證候要素后也發(fā)現(xiàn)SAP 最突出的病機特點是痰濕和氣虛。對此，陳朝俊教授在臨床上使用三子養(yǎng)親湯合香砂六君子湯治療SAP，療效顯著。方中，萊菔子降氣化痰、消食除脹，紫蘇子止咳平喘、降氣消痰，白芥子溫肺利氣、消痰散結(jié)，黨參補中益氣、兼補肺氣，茯苓、白術(shù)、陳皮、法夏合用健脾化痰降濁，木香理氣行氣，砂仁健脾溫中，紫菀止咳平喘，甘草調(diào)和諸藥。全方具有健脾益氣、理氣化痰、溫肺止咳之功效。

本研究結(jié)果表明，治療后兩組中醫(yī)癥候積分明顯下降，其中，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。與治療前比較，兩組治療后均出現(xiàn)血清WBC、CRP、PCT水平明顯下降，其中，觀察組對WBC、CRP、PCT水平的調(diào)節(jié)更為顯著。與單用西藥治療相比，聯(lián)合三子養(yǎng)親湯合香砂六君子湯治療能更好地降低機體炎癥指標(biāo)水平、控制肺部感染，改善中醫(yī)癥情。兩組治療后NIHSS 評分均下降，觀察組下降更明顯，說明中西醫(yī)結(jié)合治療能更好的促進患者神經(jīng)功能康復(fù)。

綜上所述，基于嶺南地區(qū)急性卒中后SAP 常見氣虛痰阻的癥候特點，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用三子養(yǎng)親湯合香砂六君子湯聯(lián)合治療SAP，能通過降低炎癥指標(biāo) WBC、CRP、PCT 水平，控制肺部感染，改善患者中醫(yī)證候表現(xiàn)，促進受損神經(jīng)功能盡早恢復(fù)，提高臨床療效，且不會增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。