孫曉春，蔡軍

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

2020 年9 月，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品管理的通知》，其中第五條為滿足臨床合理的麻精藥品需求，要求加強(qiáng)癌痛、急性疼痛和中、重度疼痛的規(guī)范化治療，合理使用麻精藥品，提高患者生活質(zhì)量，避免過度控制麻精藥品影響患者合理用藥需求。某醫(yī)院藥學(xué)部一直對本機(jī)構(gòu)麻精藥品的使用情況進(jìn)行監(jiān)控，而對非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的監(jiān)控力度不夠。目前，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的消耗量逐步上升，為規(guī)范這類藥品的管理，本研究調(diào)查并分析了某醫(yī)院住院患者使用量和使用金額排名前4 的非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的病例，以求為臨床合理用藥提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從某醫(yī)院信息HIS 系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2020 年1月至2020 年12 月使用了非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的病例，收集包括病區(qū)、病人年齡、診斷、藥品名稱、規(guī)格、劑型、用法用量、用藥天數(shù)、聯(lián)合用藥等信息，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 人口學(xué)資料統(tǒng)計(jì)

根據(jù)患者人口學(xué)資料對患者的性別和年齡分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按年齡將患者分為五組：≤40、>40～50、>50～65、>65～80 和>80 歲組。

1.3 方法

采用回顧性分析方法，對使用量和使用金額排名前4 的非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，從適應(yīng)證、藥品選擇、用法用量、用藥天數(shù)、聯(lián)合用藥等方面，分析用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料統(tǒng)計(jì)

隨機(jī)抽取2020 年1 月至2020 年12 月使用了非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的病例103份，患者年齡范圍10～86歲，年齡（52.7±15.9）歲；其中，≤40 歲組為18 例（占17.48%），>40～50 歲組為17 例（占16.50%），>50～65 歲組為46 例（占44.66%），>65～80 歲組為20 例（占19.42%），>80 歲組為2 例（占1.94%）。在五個(gè)年齡分組中，年齡范圍>50～65 歲（占44.66%）所占比例最高。男性62 人，女性41 人。

2.2 病區(qū)分布圖

在調(diào)取的103 份病例中，手術(shù)病例71 例，非手術(shù)病例32 例。病人在病區(qū)的分布和占比情況見表1。

表1 各病區(qū)抽取出的病例數(shù)和占比情況

2.3 用藥合理性分布圖

從適應(yīng)證、藥品選擇、用法用量、用藥天數(shù)、聯(lián)合用藥這5 個(gè)方面探討和評價(jià)臨床用藥合理性，具體見表2。

表2 臨床使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的合理性評價(jià)

3 討論

醫(yī)院常用的鎮(zhèn)痛藥物有19 種：地佐辛、噴他佐辛、布托啡諾、帕瑞昔布、布洛芬、氟比洛芬、芬太尼、瑞芬太尼、嗎啡、布桂嗪、哌替啶、羥考酮、氫嗎啡酮、氨酚羥考酮、洛芬待因、洛索洛芬、酮咯酸和曲馬多。其中非麻醉性鎮(zhèn)痛藥有11 種：地佐辛、噴他佐辛、布托啡諾、帕瑞昔布、布洛芬、氟比洛芬、氨酚羥考酮、洛芬待因、洛索洛芬、酮咯酸和曲馬多［1］。本研究從個(gè)體水平評價(jià)了某院2020年非麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用情況，存在問題有酒石酸布托啡諾用量過大；布洛芬和其他NSAIDs 類藥聯(lián)合使用、帕瑞昔布用藥天數(shù)偏長及酒石酸布托啡諾和阿片類藥物聯(lián)合使用缺乏循證證據(jù)［2］。

3.1 酒石酸布托啡諾使用不合理原因分析

在本次調(diào)查的28 份病例中，13 份使用布托啡諾的用法用量為10 mg，靜脈滴注，1 次/d 或2 次/d，根據(jù)藥品說明書和專家共識的推薦用法，這些用量均偏大。布托啡諾說明書推薦用法用量為：肌內(nèi)注射推薦劑量為一次2 mg，必要時(shí)每3～4 小時(shí)重復(fù)1次。單次給藥4 mg或4 mg以上的臨床數(shù)據(jù)尚不充分；靜脈注射推薦劑量為1 mg/次，必要時(shí)每3～4 小時(shí)重復(fù)1 次；根據(jù)疼痛的程度，有效劑量范圍為0.5～2 mg/次，每3～4 小時(shí)重復(fù)1 次。2017 年版中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會發(fā)布的《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識》中推薦用法用量為：靜脈注射的負(fù)荷劑量為0.25～1 mg/次，單次注射劑量0.2～0.5 mg，持續(xù)輸注0.1～0.2 mg/h［3-4］。布托啡諾用藥過量的表現(xiàn)與其他阿片類相同，最嚴(yán)重的癥狀為通氣不足、心血管功能不全、昏迷、死亡。為了保障患者的用藥安全，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書中的用法用量給藥，不應(yīng)超劑量使用。

3.2 布洛芬使用不合理原因分析

在本次調(diào)查的30 份病例中，布洛芬分別和艾瑞昔布、帕瑞昔布或塞來昔布聯(lián)合使用的病例共計(jì)5 份。布洛芬、艾瑞昔布、帕瑞昔布和塞來昔布都是NSAIDs 類藥，具鎮(zhèn)痛、解熱和抗炎作用，作用機(jī)制為通過抑制環(huán)氧酶而減少前列腺素合成，從而減輕前列腺素引起的組織充血、腫脹，降低周圍神經(jīng)痛覺的敏感性。NSAIDs 類藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥［3］。兩種非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用，由于不僅不增加療效，而且可能增加不良反應(yīng)，故不主張聯(lián)合使用。當(dāng)非甾體藥物用藥劑量達(dá)到一定水平后，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物引起的不良反應(yīng)將明顯增加［4］。NSAIDs 類藥的推薦用法是：針對輕中度疼痛或術(shù)后短程止痛治療，單用NSAIDs，針對術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防和治療，聯(lián)合NSAIDs 類藥和對乙酰氨基酚作為多模式鎮(zhèn)痛的組合，針對治療術(shù)后急性疼痛，聯(lián)合NSAIDs 類藥和阿片類藥物作為多模式鎮(zhèn)痛的組合［5］。

3.3 帕瑞昔布使用不合理原因分析

在本次調(diào)查的30 份病例中，2 份使用帕瑞昔布的用法用量分別為40 mg，靜脈滴注，1 次/d，使用了9 d，40 mg，靜脈滴注，2 次/d，使用了14 d。根據(jù)藥品說明書和專家共識的推薦用法，這2 份病歷的用藥天數(shù)偏長。由于較高劑量的帕瑞昔布、其他 COX-2 抑制劑以及非甾體抗炎藥可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率，對接受帕瑞昔布治療的患者在劑量增加后應(yīng)進(jìn)行評估，在劑量增加而療效并未隨之改善時(shí)，應(yīng)考慮其它治療選擇。長期使用選擇性 COX-2 抑制劑可增加心血管系統(tǒng)及血栓相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。尚未確定單劑量治療的風(fēng)險(xiǎn)程度以及導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加的具體治療周期。因此，由于應(yīng)用帕瑞昔布超過3 d的臨床經(jīng)驗(yàn)有限，建議臨床連續(xù)使用不超過3 d［10-12］。

3.4 酒石酸布托啡諾和阿片類藥物聯(lián)合使用不合理原因分析

在本次調(diào)查的28 份病例中，2 份病例聯(lián)合使用了阿片類藥物。酒石酸布托啡諾為激動-拮抗混合型阿片受體激動藥，對μ 型阿片受體親和力較低，亦能激動κ 型阿片受體。與CNS 中的上述受體相互作用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抑制自主呼吸活動、止咳、催吐、瞳孔放大和鎮(zhèn)靜等作用，激動κ 型阿片受體可使部分患者出現(xiàn)不愉快的擬精神病樣作用?！毒剖岵纪蟹戎Z鎮(zhèn)痛專家共識》（2011 年版）推薦與阿片類藥物嗎啡或舒芬太尼或芬太尼聯(lián)合［13］，有利于降低強(qiáng)阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心、嘔吐等副作用，但不用于阿片成癮或阿片耐受的病人［7］?！栋┌Y疼痛診療上海專家共識》（2017 年版）指出，理論上，當(dāng)使用一種阿片類藥物治療疼痛控制不佳時(shí)，同時(shí)加用脂溶性、代謝途徑、受體激動、拮抗強(qiáng)度或受體親和力等方面不同的另一種阿片類藥物可能會獲益。但阿片類藥物的聯(lián)用仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且兩種阿片類藥物聯(lián)用對于患有晚期癌癥合并心臟衰竭、肥胖及嚴(yán)重哮喘等疾病的患者，可能會增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。NCCN《成人癌痛臨床指南（2016 年第2 版）》指出，在疼痛控制過程中，盡可能使用同一種阿片類藥物（無論是短效還是緩釋劑型）；EAPC 發(fā)布的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》中也提及，由于證據(jù)不足，阿片類藥物聯(lián)用在指南中不作推薦［5］。因此，建議臨床單用酒石酸布托啡諾，如果聯(lián)用，需密切監(jiān)測患有晚期癌癥合并心臟衰竭、肥胖及嚴(yán)重哮喘等疾病的患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)［6-9］。

4 結(jié)論

隨著門診人數(shù)、住院床位數(shù)、手術(shù)量的逐漸增加，為了更加規(guī)范合理地應(yīng)用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對臨床合理用藥的學(xué)習(xí)，結(jié)合各科室實(shí)際情況，開展非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的專題講座或者學(xué)術(shù)交流活動，更加深入學(xué)習(xí)非麻醉性鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識，使非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用更加符合治療規(guī)范，提高患者的用藥依從性，進(jìn)而改善患者的生存質(zhì)量，延長患者的生命周期。