董艷彬， 李 華， 茆麗娜

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，江蘇 南京210029）

心房顫動（房顫）是一種常見的心血管病?？梢鸢ㄐ牧λソ摺⒆渲械榷喾N并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界至少有3 350萬例房顫患者[1]。射頻消融治療控制房顫節(jié)律相較于抗心律失常藥物優(yōu)勢明顯，并且對提高患者的總體生活質(zhì)量有益，目前已成為癥狀性房顫的一線治療措施[2]。

由于左心房位于食管前方，射頻消融時(shí)可損傷食管，心房食管瘺（atrioesophageal fistula，AEF）是房顫射頻消融過程中罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率0.05%左右。AEF的死亡率超過56%[3]。但由于很多研究為個(gè)案報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)交流，所以確切的發(fā)生率和死亡率尚不明確。臨床工作中易誤診AEF，現(xiàn)將本院收治的1例AEF患者報(bào)道如下，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。以期加深對該疾病的認(rèn)識，提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

材料與方法

一、病例資料

患者，75歲，男性，因發(fā)熱伴氣喘1 d，加重半天于2019年4月入住我院急診科?；颊呷朐呵坝邪l(fā)熱，體溫39.7℃，有畏寒、寒戰(zhàn)，伴胸悶氣喘，無胸痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT示心包、左側(cè)胸腔少量積液，心電圖示：①竇性心律；②偶發(fā)房性期前收縮；③部分導(dǎo)聯(lián)ST-T段異常。給予美洛西林鈉舒巴坦抗感染等對癥處理，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，后至我院就診。查血常規(guī)示：白細(xì)胞13.02×109/L，中性粒細(xì)胞12.76×109/L，C-反應(yīng)蛋白72.3 mg/L，超敏肌鈣蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin T,hs-cTnT）19.26 ng/L，氨基末端腦鈉肽前體（N terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）1 127 ng/L。pH 7.44，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）24.7 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）58 mmHg,乳糖4.26 mmol/L，HCO3-16.8 mmol/L，堿剩余（base excess,BE）-6 mmol/L，血氧飽和度（saturation oxygen，SO2）92%。患者入院第2天凌晨突然呼吸困難，神志不清，嘔血約10 mL，脈氧降至85%，立即給予氣管插管。急查CT：左側(cè)大腦半球見片狀低密度影及多發(fā)氣體密度。兩側(cè)半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁見點(diǎn)狀低密度影，考慮腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死。左心房上后緣、左心耳旁及心包下緣見多發(fā)氣體密度影。雙側(cè)鎖骨周圍散在氣體密度影（見圖1、2）。既往有高血壓、房顫病史，于入院前23 d行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中在雙側(cè)肺靜脈定口后行環(huán)雙側(cè)肺靜脈口部線性消融（30 W、43℃至電隔離），電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇律，并行三尖瓣峽部線性消融至雙向電傳導(dǎo)阻滯，手術(shù)成功。后自服鹽酸胺碘酮抗心律失常，達(dá)比加群抗凝等處理；否認(rèn)冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。入院體格檢查示：體溫36℃，脈搏80次/min，呼吸29次/min，血壓185/103 mmHg。入院當(dāng)天出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，神志昏迷，氣管插管在位，全身皮膚黏膜無黃染、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)，無蜘蛛痣，無肝掌、潰瘍和瘢痕，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大、等圓，對光反射遲鈍；口唇無發(fā)紺，頸部無強(qiáng)直。聽診兩肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾肋下無觸及，雙下肢無水腫。入院初步診斷：①AEF，②急性腦栓塞（空氣栓塞）；③高血壓；④心律失常（房顫消融術(shù)后）。

入院輔助檢查：血常規(guī) 白細(xì)胞17.44×109/L，血紅蛋白139 g/L，血小板107×109/L；肝、腎功能（干化學(xué)法）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 213.1 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1 365.6 U/L，尿素氮7.73 mmol/L，肌酐150.0 μmol/L，乳酸脫氫酶1 2516 U/L，C-反應(yīng)蛋白＞90.0 mg/L，降鈣素原5.57 mg/L；NT-proBNP 2 554 ng/L；心肌標(biāo)志物cTnI陰性，cTnT 262.6 ng/L，肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzymes-MB，CKMB）26.3 U/L，肌紅蛋白（myoglobin，Mb）40 μg/L，血?dú)夥治鯷吸入氣氧濃 度 （fractional concentration of inspired oxygen,FiO2）100%]：pH 7.08，PCO247 mmHg，PaO2159 mmHg,HCO3-13.9 mmol/L，BE-15.9 mmol/L，乳 酸：10.2 mmol/L。

左側(cè)大腦半球多發(fā)氣體密度影

圖2 胸部CT

治療方案：積極給予利奈唑烷注射液+亞胺培南西司他丁鈉抗感染、對癥支持等治療。入院當(dāng)天患者血流動力學(xué)出現(xiàn)不穩(wěn)定，擬為患者行食管支架置入術(shù)，積極給予升壓、補(bǔ)液等治療，患者血流動力學(xué)持續(xù)惡化，后復(fù)查心肌標(biāo)志物示cTnI弱陽性（±），cTnT 2 356 ng/L，CKMB 58 U/L，Mb＞1 000 μg/L；NT-proBNP 11 408 ng/L；床旁心臟超聲見心肌收縮極弱，射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）%＜30%，考慮合并心肌梗死，入院第2天患者死亡。

二、文獻(xiàn)檢索

以“atrioesophageal fistula”為檢索詞，在PubMed數(shù)據(jù)庫檢索。以“心房食管瘺”為檢索詞，在萬方數(shù)據(jù)庫檢索，檢索時(shí)間截至2020年6月，共檢索到相關(guān)英文文獻(xiàn)83篇，報(bào)道病例38例，相關(guān)中文文獻(xiàn)3篇，報(bào)道病例5例。剔除資料不詳者，最終獲得41例[4-36]。聯(lián)合本例，針對42例進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

三、分組情況

根據(jù)患者是否存活分為存活組和死亡組，比較2組射頻消融術(shù)史以及術(shù)后出現(xiàn)AEF相關(guān)臨床癥狀情況，比較發(fā)熱、胸悶/胸痛、消化道出血、咯血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和支架植入比例。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。符合正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)以x±s表示，2組數(shù)據(jù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；因樣本含量＞40，當(dāng)每個(gè)格子中的理論頻數(shù)≥5時(shí)采用Pearson χ2檢驗(yàn)。當(dāng)1≤理論頻數(shù)＜5時(shí)，采取校正χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)＜1時(shí)用確切概率法計(jì)算概率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般臨床資料

42例患者的平均年齡為（58.02±13.47）（27～78）歲，其中男性33例，女性9例。射頻消融至出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為1～50（23.74±11.44）d。有發(fā)熱癥狀患者40例，胸悶/胸痛16例，消化道出血9例，咯血1例，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀36例；16例患者行保守治療。3例患者行支架置入治療，其中1例治療失敗后行外科手術(shù)后存活，故支架置入計(jì)2例。24例患者行外科手術(shù)治療。存活18例，死亡24例（見表1）。

二、42例入選病例臨床特點(diǎn)分析

所有患者均有因房顫行射頻消融術(shù)史，2組患者行射頻消融手術(shù)至出現(xiàn)AEF相關(guān)臨床癥狀的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組年齡（62.25±12.29）歲高于存活組（52.38±13.19）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.017）（見表1）。

16例保守治療患者存活1例，死亡15例，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。2例支架置入存活1例，死亡1例，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝1.000）。24例手術(shù)治療存活16例，死亡8例，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）（見表1）。

表1 2組患者臨床特征比較[±s/n(%)]

表1 2組患者臨床特征比較[±s/n(%)]

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三、病原學(xué)

20例患者病原學(xué)陽性，其中19例血培養(yǎng)陽性，其中草綠色鏈球菌4例，甲型溶血性鏈球菌1例,唾液鏈球菌2例,米勒鏈球菌1例，星座鏈球菌1例，A型鏈球菌1例，乳酸桿菌1例，輕型鏈球菌和口腔鏈球菌1例，輕型鏈球菌和血鏈球菌1例，輕型鏈球菌和草綠色鏈球菌1例，表皮鏈球菌、綠膿假單胞菌和光滑假絲酵母1例，乳酸桿菌、白色念珠菌和咽峽炎鏈球菌1例，肺炎克雷伯菌、甲型溶血性鏈球菌、人型葡萄球菌1例，革蘭陽性球菌2例，聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）示唾液支原體1例。其中，8例患者死亡，12例存活。

四、預(yù)后因素的判斷

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的年齡、外科手術(shù)治療納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示外科手術(shù)治療是患者存活的保護(hù)因素[優(yōu)勢比（odds ratio，OR）＝0.042，95%置信區(qū)間：0.004～0.405，P＝0.006]。

討 論

射頻消融治療是消除房顫的首選方法，房顫射頻消融的適應(yīng)證：①癥狀明顯的陣發(fā)性房顫、≥1種抗心律失常藥物無效或無法耐受的癥狀性陣發(fā)性房顫；②癥狀明顯、無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，心房直徑≤55 mm,≥1種抗心律失常藥物無效；③無癥狀性房顫，發(fā)生心源性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或隱源性卒中，考慮卒中可能與房顫有關(guān)。房顫射頻消融術(shù)主要并發(fā)癥包括血管穿刺部位出血或感染、心包積液、心臟壓塞、肺靜脈狹窄、氣胸、血管栓塞、AEF等[2]。

目前房顫消融的主要術(shù)式為環(huán)肺靜脈隔離，在此基礎(chǔ)上增加二尖瓣峽部線、房頂線、三尖瓣峽部線、上腔靜脈隔離線、上下肺靜脈隔離線等，另外還有碎裂電位等其他消融方式。因?yàn)樽笮姆亢蟊诤褪彻芟噜?，在行左心房后壁雙側(cè)肺靜脈隔離的操作過程中常會出現(xiàn)較高的熱量，從而導(dǎo)致食管損傷，最嚴(yán)重的并發(fā)癥即AEF。AEF發(fā)生率低但病死率高，由于其罕見性，發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方式目前仍未明確。

研究表明，與射頻消融相比，冷凍球囊消融術(shù)能使AEF風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。射頻消融技術(shù)致AEF的發(fā)病率為0.05%左右[37]，而冷凍球囊消融術(shù)所致AEF發(fā)生率則低于0.01%[38]。AEF開始癥狀主要是發(fā)熱、胸骨后不適、白細(xì)胞增加等，如果不能及時(shí)診斷，臨床癥狀會進(jìn)一步惡化，進(jìn)而出現(xiàn)咯血、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，約80%患者遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、甚至死亡[39]。

Jehaludi等[40]研究顯示AEF常發(fā)生于射頻消融術(shù)后0～60 d。本研究中患者發(fā)生AEF在射頻消融術(shù)后1～50 d，平均（23.74±11.44）d，與Jehaludi等[40]研究結(jié)果基本一致。當(dāng)出現(xiàn)AEF時(shí)，患者血炎性指標(biāo)常高于正常，血培養(yǎng)菌群常為口咽部定植菌群，胸部增強(qiáng)CT是快速診斷該疾病的方法之一，心房內(nèi)、縱隔內(nèi)氣體影是常見的影像學(xué)表現(xiàn)。食管鋇餐在早期診斷時(shí)也有一定作用，該方法敏感性低。心臟超聲檢查在診斷AEF中有重要作用，常選擇經(jīng)胸部超聲。經(jīng)食管行心臟超聲檢查有促進(jìn)氣體從食管進(jìn)入心房的風(fēng)險(xiǎn)，懷疑AEF時(shí)應(yīng)避免經(jīng)食管行心臟超聲檢查。

患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如抽搐、卒中、TIA、意識障礙、腦膜炎甚至昏迷等。氣體栓塞是常見的并發(fā)癥，頭顱CT可見顱內(nèi)多發(fā)的氣體影，當(dāng)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)患者死亡率將會增加。

國外有研究表明手術(shù)修復(fù)食管組存活率約79.4%,非手術(shù)治療組存活率約6.5%[40]。在國內(nèi)，葉利方等[41]的研究顯示AEF的死亡率可達(dá)58.1%，施行手術(shù)修復(fù)心房壁及食管的患者死亡率為27.9%。未能及時(shí)采取外科手術(shù)者、食管支架治療或選擇采取保守治療的患者均死亡，與本研究結(jié)果較為一致。本研究中存活組手術(shù)占比88.9%，明顯高于死亡組（33.3%），同時(shí)二元Logistic回歸分析顯示手術(shù)治療是患者存活的保護(hù)因素，也進(jìn)一步佐證了外科手術(shù)治療可明顯提高生存率。也有研究表明，射頻消融術(shù)時(shí)采取鎮(zhèn)靜麻醉組的食管黏膜損傷率明顯低于全身麻醉組[42]。

為減少AEF的發(fā)生，術(shù)前通過CT等影像學(xué)來確定食管位置，盡可能用清醒鎮(zhèn)靜代替全身麻醉，在左心房后壁消融時(shí)經(jīng)驗(yàn)性減小消融能量及減少每個(gè)點(diǎn)的消融時(shí)間[43]，射頻消融術(shù)中可以通過監(jiān)測食管溫度來查看食管溫度。

黃從新等[2]建議房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)中，應(yīng)用雙感知溫控射頻消融導(dǎo)管時(shí)，溫度和功率分別設(shè)置為50～55℃和50 W。在應(yīng)用冷鹽水灌注電極導(dǎo)管治療房顫時(shí)，輸出功率應(yīng)不高于30 W，消融靜脈前壁時(shí)可以使用相對較高（35 W）的輸出功率，而溫度的設(shè)置一般為43～45℃。左心房后壁消融時(shí)功率設(shè)置為25 W可降低食管損傷發(fā)生率。也有學(xué)者認(rèn)為射頻消融過程中食管溫度不應(yīng)超過41℃，射頻消融常用的功率為30～40 W，當(dāng)鄰近食管時(shí)，可降低導(dǎo)管尖端的功率至20 W，甚至10 W，但功率降低可降低射頻消融的成功率[44]。

射頻消融術(shù)后可行上消化道內(nèi)鏡檢查以查看有無食管損傷以及時(shí)發(fā)現(xiàn)AEF。術(shù)后服用高劑量質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑或泮托拉唑40 mg，每天2次）被推薦來預(yù)防AEF的發(fā)生。高劑量質(zhì)子泵抑制劑可減少胃酸反流至食管，推薦服用30 d；術(shù)后行上消化道鏡檢查出現(xiàn)食管損傷（紅斑、糜爛和血腫）的患者可在兩餐之間服用2.0 g硫糖鋁，同時(shí)建議服用流質(zhì)清淡飲食[45]。

射頻消融作為一種介入手術(shù)，不可避免地會出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，需要努力總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生并降低并發(fā)癥造成的傷害。AEF是射頻消融治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，且死亡率高，一旦診斷該疾病，應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療，提高患者的生存率。