胡 健， 楊震坤， 閆小響， 倪 鈞， 丁風(fēng)華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科，上海200025）

近年來隨著器械、醫(yī)師技術(shù)的進步，尤其是新術(shù)式如控制性正向-逆向內(nèi)膜下尋徑（controlled antegrade and retrograde tracking，CART）、反向CART（reverse CART）、正向夾層重回真腔（antegrade dissection re-entry,ADR）技術(shù)等的應(yīng)用，使得冠狀動脈（冠脈）慢性閉塞病變的開通率明顯提高，但這也不可避免的是有相當(dāng)一部分患者的支架被植入在冠脈的內(nèi)膜下。冠脈內(nèi)膜下支架植入術(shù)后的近期、遠期療效如何仍有爭議，相關(guān)的研究報道較少。本研究主要觀察冠脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變內(nèi)膜下支架植入術(shù)后近期、遠期的臨床療效。

材料與方法

一、研究對象

自2016年1月至2019年1月，73例在 我院成功行冠脈支架植入的CTO病變患者為研究對象，所有患者均經(jīng)血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）證實有一段支架處于內(nèi)膜下，但支架近端和遠端均處于真腔中。

二、方法

按常規(guī)方法行冠脈造影及支架術(shù)?；颊呙刻炜诜⑺酒チ?00 mg，氯吡格雷75 mg，術(shù)前當(dāng)天再次給予氯吡格雷300 mg，或替格瑞洛90 mg，每天2次；術(shù)前自動脈鞘管內(nèi)注入肝素100 U/kg，以后每半小時檢測活化凝血時間 （activated clotting time，ACT），根據(jù)ACT數(shù)值追加肝素，維持ACT 300 s以上。所有患者均植入第2代藥物洗脫支架。

采用美國波科公司的iLab超聲影像系統(tǒng)，按常規(guī)方法行IVUS檢查。

三、術(shù)后治療

所有患者完成支架植入術(shù)后，均至少口服雙聯(lián)抗血小板藥物治療1年，并服用冠心病二級預(yù)防藥物。

四、隨訪及終點事件

所有患者出院1年內(nèi)均接受電話或門診隨訪，并在術(shù)后1年內(nèi)接受冠脈造影復(fù)查。記錄主要不良心血管事件 （major adverse cardiovascular event，MACE）的主要終點和次要終點，主要終點包括死亡、心肌梗死和心絞痛復(fù)發(fā)，次要終點包括支架再狹窄和因心肌缺血再次血運重建。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

所有計量數(shù)據(jù)以x±s表示，計數(shù)資料以頻次（%）表示。

結(jié) 果

一、患者的臨床基本情況

73例患者平均年齡（66.29±10.57）歲，其中男性58例（79%），女性15例（21%）。有吸煙史者21例（29%），合并糖尿病、高血脂及高血壓者分別為20、7和47例。既往有經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）、卒中、陳舊性心肌梗死、外周血管病變和冠心病家族史者分別為26、1、8、0和1例。

二、患者冠脈病變情況

所有患者閉塞病變長度為（20.49±14.09）mm，參照血管直徑為（3.34±0.50）mm。病變血管為左前降支、左回旋支和右冠脈分別為26、17和30支。J-CTO評分為（2.25±0.82）分。

三、患者支架植入情況

所有患者植入支架平均直徑為（2.94±0.32）mm，支架總長度為（65.34±27.35）mm，植入支架（2.29±0.79）個。支架在內(nèi)膜下長度≥2 cm者6例，支架遠端血管直徑≤2 mm者5例，支架膨脹不全者10例，術(shù)后心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction,TIMI）2級血流者8例，≥3個支架者11例。53例患者采用ADR技術(shù)，20例患者采用反向CART技術(shù)（見表1）。

表1 支架內(nèi)再狹窄的情況[n(%)]

四、隨訪及預(yù)后

所有患者1年的隨訪率達到100%，且所有患者均接受了冠脈造影檢查。在1年隨訪期間無死亡病例，2例心肌梗死，9例心絞痛復(fù)發(fā)，MACE主要終點發(fā)生率為15%。此外，13例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（18%），其中11例（15%）患者再次因心肌缺血行血運重建。

五、支架內(nèi)再狹窄的情況

支架在內(nèi)膜下長度≥2 cm術(shù)后再狹窄者3例，支架遠端血管直徑≤2 mm再狹窄者3例，術(shù)后TIMI 2級血流再狹窄者5例，≥3個支架再狹窄者4例。采用ADR技術(shù)的患者有10例（19%）發(fā)生再狹窄，采用反向CART技術(shù)的有3例（15%）發(fā)生再狹窄（見表1）。

討 論

目前有證據(jù)表明，成功開通CTO病變可改善此類患者的臨床癥狀和遠期預(yù)后[1-2]。但CTO病變較為復(fù)雜，行介入治療的成功率較低。近年，隨著介入器械的改善、介入醫(yī)師的技能進步，尤其是新的術(shù)式應(yīng)用如CART、反向CART、ADR等，CTO病變介入治療的即刻手術(shù)成功率有了很大提高[3-5]，但是這也不可避免地使某段支架處于假腔中（內(nèi)膜下）。處于內(nèi)膜下的支架遠期療效有爭議。Azzalini等[6]研究報道，采用STAR技術(shù)支架內(nèi)再狹窄率高達52%，但Galassi等[7]研究報道，采用反向CART技術(shù)靶血管再次血運重建率僅13.6%。本研究顯示，心肌梗死和心絞痛的復(fù)發(fā)率為15%，支架內(nèi)再狹窄率為18%，因心肌缺血癥狀需再次行靶血管血運重建率為15%，其中采用反向CART技術(shù)支架內(nèi)再狹窄率為15%，采用ADR技術(shù)支架內(nèi)再狹窄率為19%。

導(dǎo)致內(nèi)膜下支架植入后MACE發(fā)生率相對較高的因素有很多，其中植入多個（≥3個）支架、支架在內(nèi)膜下長度過長、支架植入術(shù)后冠脈血流較慢（TIMI 2級血流）及支架出口血管直徑較?。ǎ? mm）是重要原因。本研究中，支架在冠脈內(nèi)膜下長度≥2 cm者6例，支架內(nèi)再狹窄有3例，占半數(shù)，植入3個以上支架的有11例，支架內(nèi)再狹窄有4例。多支架植入和支架在冠脈內(nèi)膜下長度過長常導(dǎo)致支架貼壁不良和膨脹不全，還會使血管內(nèi)皮愈合延遲，從而支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率增加[8-9]。支架植入術(shù)后血流緩慢（TIMI 2級血流）也是MACE高發(fā)的原因之一，本研究中，8例（TIMI 2級血流）患者有5例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，約2/3。Carlino等[10]研究表明，冠脈血流小于TIMI 3級是支架內(nèi)再狹窄的危險因素。另外，支架遠端血管直徑過小也是再狹窄的危險因素。本研究中5例支架遠端血管直徑≤2 mm，其中3例發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄。這可能與支架遠端血管直徑過小常伴血流緩慢、內(nèi)膜下長度過長及植入支架過多有關(guān)[11-13]。

為了改善CTO病變假腔內(nèi)（內(nèi)膜下）支架植入術(shù)后的遠期療效，有多項研究建議，對于導(dǎo)絲在內(nèi)膜下長度過長、冠脈內(nèi)膜夾層撕裂過長、冠脈壁內(nèi)血腫范圍較廣、血流較緩慢或者遠端血管直徑過小的病例暫緩支架植入，2～3個月后待血腫吸收，撕裂片貼合好，冠脈血流改善后再行支架植入術(shù)可明顯減少支架在內(nèi)膜下的長度和減少支架的植入數(shù)量，從而降低不良事件和支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率[14-16]。

總之，內(nèi)膜下支架植入術(shù)對于CTO病變患者是有效的血運重建方法，能改善CTO患者的臨床預(yù)后，避免支架在內(nèi)膜下的長度過長、避免血流緩慢和支架末端血管直徑過小,可以進一步減少MACE、支架內(nèi)再狹窄和再次血運重建的發(fā)生率。

由于醫(yī)療費用等多種因素的關(guān)系，CTO患者行IVUS檢查者還較少，經(jīng)IVUS證實導(dǎo)絲完全走行在冠脈真腔的CTO患者數(shù)量極少，無法與導(dǎo)絲部分走行在內(nèi)膜下的患者行對照研究，有待今后擴大導(dǎo)絲完全走行在真腔的CTO患者行IVUS檢查的數(shù)量，比較完全真腔和部分假腔（內(nèi)膜下）支架植入術(shù)的臨床療效差別。