周 潔， 洪理文， 王 蕾， 張 晨， 王正廷， 張?zhí)煊睿?范 嶸

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科，上海200025）

克羅恩?。–rohn’s disease，CD）是炎癥性腸病的一種亞型，是一種可累及全胃腸道的慢性復(fù)發(fā)性疾病，還可出現(xiàn)消化道外并發(fā)癥以及全身表現(xiàn)。盡管據(jù)報(bào)道多種因素可導(dǎo)致CD的發(fā)病，但CD病因尚不完全清楚。CD癥狀包括腹痛、腹瀉、胃腸道出血、腹脹、體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良以及幾種腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥[1]。CD的常見(jiàn)并發(fā)癥之一是肛瘺（anal fistula，AF），與住院率、腸切除術(shù)和疾病復(fù)發(fā)率增加密切相關(guān)[2]，這使AF成為CD患者長(zhǎng)期預(yù)后不良的指標(biāo)。

包括抗腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）抗體英夫利昔單抗（infliximab，IFX）在內(nèi)的生物制劑已深刻改變CD治療策略。IFX可促進(jìn)黏膜愈合和長(zhǎng)期維持緩解。一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IFX誘導(dǎo)療法可有效治療AF的CD患者[3]，而ACCENTⅡ維持治療研究顯示，每8周5 mg/kg的IFX可使36%的AF型CD患者維持54周的疾病緩解[4]。

除身體障礙外，CD患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量（quality of life，QoL）降低[5-6]、身體形象不滿和自尊降低[7-9]會(huì)對(duì)其社會(huì)心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響。但很少有研究評(píng)估AF CD患者的社會(huì)和心理影響。此外，IFX對(duì)AF CD患者的社會(huì)心理狀態(tài)的影響尚未確定。因此，本研究評(píng)估活動(dòng)性AF（active perianal fistula，AAF）的緩解是否直接影響CD患者的QoL、身體形象和自尊，以及IFX是否可以改善其社會(huì)心理障礙。

資料與方法

一、研究對(duì)象

從我院CD患者數(shù)據(jù)庫(kù)中收集2017年1月至2019年12月間由我院消化內(nèi)科診斷為CD的未經(jīng)治療的患者信息。CD的診斷基于患者的臨床癥狀、血清學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡檢查和病理結(jié)果，依據(jù)國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)、指南[10-13]CD診斷明確。檢索數(shù)據(jù)包括診斷時(shí)年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、家庭收入水平、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），根據(jù)蒙特利爾分類的疾病類型和CD活動(dòng)性Harvey-Bradshaw指數(shù)（Harvey-Bradshaw index，HBI）。對(duì)AAF患者檢索的數(shù)據(jù)還包括瘺管類型和嚴(yán)重程度。 所有入組患者均簽署了書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未取得書(shū)面知情同意；年齡＜18歲或＞60歲的患者；孕婦和哺乳期婦女；并發(fā)惡性腫瘤患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：基線數(shù)據(jù)不完整的患者；隨訪中未按醫(yī)囑規(guī)范治療；拒絕隨訪。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

1.量表：使用中文版的炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）簡(jiǎn)化問(wèn)卷（short-form of inflammatory bowel disease questionnaire，SIBDQ）評(píng)估患者的QoL。SIBDQ包括有關(guān)IBD 4個(gè)維度的10個(gè)問(wèn)題：腸道癥狀（排便頻率、腹痛），全身不適（疲勞），社會(huì)生活狀態(tài)（疾病對(duì)日常生活的影響）和情緒問(wèn)題（有關(guān)手術(shù)、焦慮的問(wèn)題）。每題均以7分制（1～7分）評(píng)分，得分越高表明QoL越好[14]。身體形象量表（body image scale,BIS）包含9個(gè)問(wèn)題，用于評(píng)估身體形象相關(guān)的行為、情感和認(rèn)知[7]。每題評(píng)分為0～3分，分?jǐn)?shù)越高表示患者與身體圖像有關(guān)的困擾或壓力越大。羅森伯格自尊量表(Rosenberg self-e steem，RSE）包含10個(gè)問(wèn)題評(píng)估個(gè)體自尊，每題評(píng)分為1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示自尊水平越高[15]。肛周CD活動(dòng)指數(shù)（periannal CD activity index,PCDAI）涉及排便、活動(dòng)受限程度、性生活受限程度、肛周疾病的類型和AF硬結(jié)的程度5個(gè)臨床方面。每個(gè)維度的得分為0～5分，得分越高表示疾病越嚴(yán)重[16]。

2.資料采集及分組：CD患者具有至少1個(gè)引流中的AF定義為AAF。每次隨訪就診根據(jù)HBI和PCDAI來(lái)評(píng)估療效。AF治療應(yīng)答定義為曾有滲液的AF在體格檢查手指擠壓后≥50%的滲液消失[17]。改善定義為較基線SIBDQ提高、BIS降低、RSE升高和PCDAI降低。收集所有診斷為AAF的CD患者6～12個(gè)月的隨訪數(shù)據(jù)。根據(jù)是否應(yīng)用IFX及治療應(yīng)答情況分組，比較心理社會(huì)狀況。

三、統(tǒng)計(jì)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包22.0版（美國(guó)伊利諾伊州芝加哥）。定性數(shù)據(jù)以頻率和百分比表示，并使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)及AAF患者治療前后的問(wèn)卷評(píng)分。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者的一般資料和臨床特征

篩查信息庫(kù)中297例CD患者，103例（34.7%）有AAF，排除1例年齡＞60歲患者，102例納入后續(xù)數(shù)據(jù)分析。102例患者中使用IFX治療者50例（49.0%），未使用者52例（51.0%），平均年齡為（32.7±11.1）歲，其中女性68例（66.7%）；受教育年限≤9年35例（34.3%），10～12年50例（49.0%），≥13年17例（16.7%）；婚姻狀況中獨(dú)居者45例（44.1%），已婚或與伴侶同住者57例（55.9%）；家庭收入水平低、中、高者分別有18（17.6%）、60（58.8%）和24例（23.5%）；BMI＜18.5、18.5～24.9及＞25 kg/m2者分別有25（24.5%)、60（58.8%）和24例（23.5%）。CD腸內(nèi)病變位置為回腸（L1）、結(jié)腸（L2）以及回腸和結(jié)腸（L3）者依次有21（20.6%）、31（30.4%）和50例（49.0%）；疾病行為為非狹窄、非穿透（B1）者有72例（70.6%），狹窄（B2）或穿透（B3）者有30例（29.4%）；AF類型中單純型46例（45.1%），復(fù)雜型56例（54.9%）?？傮wHBI評(píng)分（5.95±3.84）分，社會(huì)心理方面的SIBDQ、RSE、BIS的平均評(píng)分依次為（46.9±9.91）、（23.8±5.62）和（9.90±2.55）分。

二、AAF CD患者的AF應(yīng)答和心理社會(huì)狀況

102例患者中52例（51.0%）治療應(yīng)答，50例（49.0%）患有持續(xù)性AAF。治療應(yīng)答組中單純性AF患者的比例顯著高于非治療應(yīng)答組（P＝0.009），接受IFX治療的患者比例顯著高于非治療應(yīng)答組（P＝0.010）。比較治療前后4份問(wèn)卷的得分變化發(fā)現(xiàn)，與非治療應(yīng)答組相比，治療應(yīng)答組中的患者PCDAI（P＝0.007）、SIBDQ（P＜0.001）、RSE（P＜0.001）和BIS（P＜0.001）得分的改善顯著（見(jiàn)表1、圖1）。

圖1 AF緩解和持續(xù)性AAF的CD患者社會(huì)心理狀況改善情況

表1 治療應(yīng)答與非治療應(yīng)答患者AF類型、治療及社會(huì)心理健康狀況改善比較[±s/n(%)]

表1 治療應(yīng)答與非治療應(yīng)答患者AF類型、治療及社會(huì)心理健康狀況改善比較[±s/n(%)]

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三、IFX改善AAF CD患者的心理社會(huì)狀況

IFX組和非IFX組治療應(yīng)答者分別為32例（64.0%）和20例（38.5%）。IFX組治療應(yīng)答率顯著高于非IFX組（P＝0.010）。IFX組PCDAI（P＝0.047）、SIBDQ（P＝0.015）、RSE（P＝0.046）和BIS（P＝0.002）得分改善明顯高于非IFX組（見(jiàn)表2、圖2）。IFX組的AAF治療后治療應(yīng)答組和非治療應(yīng)答組分別為32例 和18例。IFX治 療 應(yīng) 答 組 中PCDAI（P＝0.026）、SIBDQ（P＜0.001）、RSE（P＝0.029）得分的改善明顯高于IFX非治療應(yīng)答組（見(jiàn)表3）。

表2 IFX治療組與非治療組患者社會(huì)心理健康改善比較[±s/n(%)]

表2 IFX治療組與非治療組患者社會(huì)心理健康改善比較[±s/n(%)]

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表3 接受IFX治療的AAFCD患者亞組分析[±s/n(%)]

表3 接受IFX治療的AAFCD患者亞組分析[±s/n(%)]

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圖2 使用或不使用IFX治療的CD患者的社會(huì)心理狀況改善情況

討 論

健康不僅指軀體沒(méi)有疾病困擾，更是身體、心理、社會(huì)三方面的完滿狀態(tài)。如今越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到CD患者不僅在生物學(xué)意義上存在軀體不健康，其QoL也較正常人更低[18-19]。身體形象這個(gè)概念由Schilder[20]提出，是指人對(duì)其身體的客觀感知、主觀認(rèn)識(shí)和情感。成年人的身體形象是不斷變化的，可以受時(shí)間、積極或消極的人際互動(dòng)經(jīng)歷的影響而不斷改變[21]。身體形象可受同齡人、父母、廣告媒體信息影響，這些因素可以讓女性希望自己更苗條，讓男性希望自己肌肉發(fā)達(dá)，也導(dǎo)致健康人群中有相當(dāng)比例的人群對(duì)自己的軀體形象不滿。一項(xiàng)心理學(xué)調(diào)查表明，超過(guò)50%的年輕成年人會(huì)在一定程度上表露出對(duì)自身體重或其他外貌方面的不滿[22]。自尊則是指人對(duì)自身價(jià)值和意義的思考；自尊是一個(gè)人社會(huì)身份的一部分。人的健康狀況可能影響其自尊評(píng)分的水平。早期心理學(xué)研究表明，低水平自尊評(píng)分的人較難接受和回應(yīng)可能使自己處境受到威脅的信息，也會(huì)在失敗或犯錯(cuò)后更加自責(zé)[23]。研究報(bào)道21%～87%的CD患者存在身體形象不滿[7,24-25]。Muller等[24]關(guān)于IBD患者QoL和身體形象問(wèn)卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，66.8%的患者存在身體形象不滿。此外，一些IBD患者可能有低自尊評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)[8]，而身體形象不滿增加伴有低自尊評(píng)分與QoL降低有關(guān)[7,26]。McDermott等[27]研究發(fā)現(xiàn)，身體形象不滿和疾病活動(dòng)呈正相關(guān)，嚴(yán)重的身體形象不滿和低自我價(jià)值感與低QoL以及高水平焦慮、抑郁心理也密切相關(guān)。

AF是CD患者主要的肛周疾病之一，也是瘺管型CD的最主要分型[28]。Eglinton等[29]曾報(bào)道CD患者20年內(nèi)罹患肛周疾病的概率達(dá)42%，其中AF的發(fā)生率約為28%。有AF的CD患者，其出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、住院率、腸道手術(shù)率、術(shù)后復(fù)發(fā)率均會(huì)上升[30]。AF的治療是AF CD患者治療的重要內(nèi)容，AF CD的近期治療目標(biāo)為膿液引流和緩解癥狀，遠(yuǎn)期治療目標(biāo)為消除AF流液、流膿，在盡量避免行直腸切除和造口術(shù)的同時(shí)治愈AF，從而改善患者的QoL[24]。目前鮮有對(duì)CD合并AAF的患者治療應(yīng)答時(shí)身體形象不滿和自尊相應(yīng)改善的研究。

IFX是中國(guó)首個(gè)獲準(zhǔn)用于CD患者的生物抗TNF-α生物制劑，已被證明可有效誘導(dǎo)AF的深度緩解，從而改善臨床癥狀[31]。本研究發(fā)現(xiàn)，IFX治療導(dǎo)致AAF CD患者的治療應(yīng)答率為64.0%，高于先前報(bào)道的水平[4]。治療應(yīng)答率的改善可能是由于IFX與其他聯(lián)合藥物的協(xié)同作用。用IFX進(jìn)行誘導(dǎo)治療可提高SIBDQ水平并改善QoL。已有研究表明IFX可改善CD患者的QoL[32-34]。本研究發(fā)現(xiàn)，IFX可以顯著改善CD合并AAF患者的身體形象和自尊以及整體社會(huì)心理狀況。本研究還發(fā)現(xiàn)治療應(yīng)答可改善身體形象、自尊和QoL。這也說(shuō)明IFX可能主要通過(guò)有效緩解AF來(lái)實(shí)現(xiàn)AAF CD患者身體形象、自尊和QoL的改善。從而促進(jìn)患者身心健康，提高患者QoL。

囿于樣本量，本研究沒(méi)有按評(píng)估時(shí)間、IFX劑量策略或聯(lián)合藥物治療對(duì)患者進(jìn)行分層分析。需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步確定IFX對(duì)改善AAF CD患者的身體形象不滿、自尊和QoL的具體影響。