劉 松 王 猛 喬元崗* 邱忠華 張偉偉 焦桂花

咯血是臨床常見的病癥之一，是指喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔排出[1]?？┭脑虺橹夤軘U(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核等，傳統(tǒng)內(nèi)科治療效果差，容易復(fù)發(fā)，尤其是大咯血(通常規(guī)定24h內(nèi)咯血>500ml，或1次>100ml)，因其造成窒息、失血性休克等，往往會危及患者生命。經(jīng)過大量的實(shí)踐證明，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolization，BAE)作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，已成為控制大咯血很重要的手段[2]。本研究通過回顧性分析經(jīng)BAE治療74例大咯血患者的臨床資料，探討該技術(shù)的安全性和有效性。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2018年12月我科收治的74例大咯血患者，所有患者資料完整，均行BAE治療。其中男性49例,女性25例,年齡26～76歲,平均年齡(57.51±13.56)歲。病因分布如下：肺結(jié)核7例(9.46%)，支氣管擴(kuò)張50例(67.57%)，肺癌5例(6.76%)，支氣管動(dòng)脈畸形2例(2.70%)，肺部感染10例(13.51%)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 急性大咯血危及生命；反復(fù)大咯血內(nèi)科治療無效者；肺部基礎(chǔ)條件差，不能耐手術(shù)手術(shù)切除；無介入治療禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：不接受BAE治療；合并凝血功能障礙；局麻藥或造影劑過敏；心肺、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害或衰竭者；支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有交通而治療時(shí)導(dǎo)管不能避開脊髓動(dòng)脈。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 檢查及治療準(zhǔn)備：術(shù)前所有患者完善三大常規(guī)、心電圖、肝腎功等檢查，排除手術(shù)禁忌證；完善支氣管動(dòng)脈CTA了解病變血管情況；停用縮血管藥物。

1.3.2 知情同意：術(shù)前應(yīng)充分告知患者及其家屬與BAE相關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及獲益，并要求其簽署知情同意書。

1.3.3 器材準(zhǔn)備：手術(shù)器材選用飛利浦FD20醫(yī)用DSA數(shù)字減影機(jī)；5F導(dǎo)管鞘(日本Terumo公司)、0.035英寸超滑導(dǎo)絲(埃普特)；5F豬尾導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管、Simmon-1導(dǎo)管、獵人頭導(dǎo)管、胃左動(dòng)脈導(dǎo)管(美國Cook公司)、Stride微導(dǎo)管(日本Asahi公司)；彈簧鋼圈(美國Cook公司)、聚乙烯醇(polyvinylalcohol，PVA)顆粒栓塞劑、明膠海綿顆粒栓塞劑。造影劑為碘海醇30g(辰欣藥業(yè)股份有限公司)

1.4 手術(shù)方法 患者取平臥位，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5F豬尾導(dǎo)管選送至主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈處，結(jié)合支氣管動(dòng)脈CTA，造影觀察支氣管動(dòng)脈及非支氣管性體動(dòng)脈等責(zé)任血管位置及形態(tài)，根據(jù)血管走形更換cobra、胃左導(dǎo)管或西蒙導(dǎo)管等，尋找支氣管動(dòng)脈開口，進(jìn)入支氣管動(dòng)脈后行動(dòng)脈造影術(shù)。造影完成后，將微導(dǎo)管引入其中，明確支氣管出血?jiǎng)用}后將導(dǎo)管前端置于出血?jiǎng)用}內(nèi)，根據(jù)造影表現(xiàn)采取PVA顆粒栓塞劑、明膠海綿栓塞劑、彈簧圈聯(lián)合栓塞的“三明治”術(shù)式。栓塞前確認(rèn)靶血管未參與脊髓動(dòng)脈供血，栓塞直至動(dòng)脈栓塞出血?jiǎng)用}呈“殘根樣”，遠(yuǎn)端血管染色消失。術(shù)畢拔管，加壓固定穿刺點(diǎn)。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)8h，24h拆除繃帶后可下床活動(dòng)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 ①治愈：術(shù)后24h內(nèi)止血，連續(xù)6月無復(fù)發(fā)；②顯效：咯血次數(shù)減少，咯血量明顯減少，僅痰中帶血；③有效：咯血次數(shù)降低，咯血量較治療前減少50%以上；④無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[3]。經(jīng)住院、門診或電話隨訪患者1月、6月及12月的咯血復(fù)發(fā)情況。

2.結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn) 出血?jiǎng)用}造影表現(xiàn)為血管扭曲，迂曲增粗，造影劑外滲。4例患者合并支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，2例患者合并支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺。肺部腫瘤血管造影表現(xiàn)為腫瘤供血?jiǎng)用}走行迂曲，分支血管增多，病灶區(qū)呈叢狀分布，動(dòng)脈中晚期見腫瘤染色。見圖1、圖2。

圖1 肺癌咯血患者造影

圖2 支氣管擴(kuò)張并咯血患者造影

2.2 責(zé)任血管分布情況 74例患者共栓塞126支咯血責(zé)任動(dòng)脈，每例1～4支，其中1支31例，2支35例，3支7例，4支1例。在126支病變血管中，109支(86.5%)為支氣管動(dòng)脈，17支(13.5%)為非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈。見表1。

表1 出血責(zé)任動(dòng)脈分布

2.3 療效評價(jià) 74例患者均成功實(shí)施支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，共治愈63例，顯效患者7例，有效患者2例，無效患者2例，止血總有效率為97.3%；復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為4.05%。2例無效病例均為肺癌大咯血患者，術(shù)后48h再次出血死亡。3例復(fù)發(fā)患者中1例為肺癌,術(shù)后33d再次咯血；2例為支氣管擴(kuò)張,分別于術(shù)后47d、55d再次咯血，復(fù)發(fā)患者均再次行BAE治療后未再咯血。見表2。

表2 咯血術(shù)后療效分析

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)熱5例(6.76%)，胸痛7例(9.46%)，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)正常，均未發(fā)生脊髓損傷及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.討論

大咯血是常見的臨床急癥，病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，患者可因氣道阻塞窒息或大出血休克死亡，內(nèi)科保守治療效果往往不佳，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦大，死亡率高達(dá)50%[4]。大咯血的病因較復(fù)雜，本組病例以支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺部感染為主要病因，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]。

1974年Remy等[6]首次報(bào)道成功行介入栓塞支氣管動(dòng)脈治療大咯血,目前BAE已成為治療咯血的有效手段。動(dòng)脈診斷性造影尋找責(zé)任血管是BAE術(shù)治療成功的第一步。支氣管動(dòng)脈(bronchial artery，BA)通常開口于胸5椎體上緣至胸6椎體下緣水平，是公認(rèn)的咯血責(zé)任血管。相關(guān)研究[7]表明，非支氣管性體動(dòng)脈(nonbronchial systemic arteries，NBSA)也可能為責(zé)任血管。本組病例共發(fā)現(xiàn)126支咯血責(zé)任動(dòng)脈，每例患者責(zé)任血管數(shù)變異較大(每例1～4支)，其中1支31例，2支35例，3支7例，4支1例。在126支咯血責(zé)任動(dòng)脈中，109支(86.5%)為支氣管動(dòng)脈，17支(13.5%)為非支氣管性體動(dòng)脈，提示支氣管動(dòng)脈為主要責(zé)任血管。非支氣管性體動(dòng)脈分別為胸廓內(nèi)動(dòng)脈5支,肋間動(dòng)脈5支,膈下動(dòng)脈4支，胃左動(dòng)脈1支，甲狀頸干1支。結(jié)合術(shù)中造影結(jié)果，符合異位起源的支氣管動(dòng)脈遵循的就近原則，即肺底病變主要由膈下動(dòng)脈供血等[8]。隨著支氣管動(dòng)脈CTA技術(shù)的普及，術(shù)前即可清晰顯示咯血?jiǎng)用}起源、形態(tài)、走行等空間解剖關(guān)系。文獻(xiàn)[9]報(bào)道術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA檢查診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上，本組病例術(shù)前均完善支氣管動(dòng)脈CTA，有利于判斷責(zé)任血管部位。當(dāng)然在臨床工作中，對于須緊急搶救患者，可先對CT懷疑的患側(cè)進(jìn)行治療，以盡快止血。

文獻(xiàn)[4]報(bào)道BAE止血的成功率為76.4%～96%，本研究采用“三明治”術(shù)式行永久性栓塞責(zé)任血管，治愈63例，顯效7例，有效2例，無效2例，止血成功率達(dá)97.3%。2例無效病例均為肺癌大咯血患者，且為高齡，術(shù)后48h再次出血，并發(fā)窒息死亡。肺部基礎(chǔ)病變進(jìn)展和病變動(dòng)脈漏栓或血管再通是BAE術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的主要原因[10]。治療咯血后復(fù)發(fā)的第1個(gè)高峰出現(xiàn)在術(shù)后1～2個(gè)月，主要原因是漏栓支氣管動(dòng)脈或非支氣管性體動(dòng)脈，第2個(gè)高峰出現(xiàn)在栓塞后1～2年，主要原因是栓塞動(dòng)脈再通或病變進(jìn)展導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立和新非支氣管性體動(dòng)脈形成[2]。通過隨訪，1例肺癌及2例支氣管擴(kuò)張患者在術(shù)后1～3月再次出現(xiàn)咯血，再次行BAE后未再咯血。復(fù)發(fā)原因?yàn)榉伟┗颊吣[瘤病變進(jìn)展所致，再次行栓塞的同時(shí)一并灌注化療藥物控制腫瘤；2例支氣管擴(kuò)張患者是因漏栓非支氣管性體動(dòng)脈所致。本研究中部分患者術(shù)后有發(fā)熱、胸痛等栓塞綜合征表現(xiàn)，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)正常，均無異位栓塞和損傷脊髓等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，栓塞材料不斷改進(jìn)，為介入科醫(yī)生提供了更多的選擇，如多個(gè)文獻(xiàn)[11，12]報(bào)道了應(yīng)用Embosphere微球治療肺癌大咯血，取得了不錯(cuò)的療效?？傊?，合理治療原發(fā)病、術(shù)中超選擇技術(shù)、選擇適當(dāng)栓塞材料有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，BAE術(shù)治療大咯血療效確切，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，安全性高。本研究為回顧性研究,入選患者樣本量有限,隨訪時(shí)間短,故仍需前瞻性、多中心研究來驗(yàn)證本結(jié)論。