羅曉琴

老年肺炎是老年人最常見(jiàn)的感染性疾病，是指年齡≥65歲的人發(fā)生終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，其中最常見(jiàn)的類型是細(xì)菌性肺炎[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺炎是老年人第4位直接死因，也是80歲以上高齡老人死亡的首位病因[2]。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在院外所患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后潛伏期內(nèi)(48h內(nèi))發(fā)病的肺炎[3]。CAP是老年患者急診就診的主要原因之一，其發(fā)病率及死亡率隨年齡增長(zhǎng)而增加[4]。衰弱是指與衰老相關(guān)的生理系統(tǒng)累積性衰退，生理儲(chǔ)備下降而導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減弱的非特異性狀態(tài)，較小的應(yīng)激即可引起臨床事件的發(fā)生并導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增高[5]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在北京、上海、成都等城市老年人衰弱的發(fā)生率達(dá)30.7%～55.7%[6]。CAP老年患者的預(yù)后與患者的基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、功能狀態(tài)、并發(fā)癥等眾多因素相關(guān)，CAP與衰弱共存，勢(shì)必影響患者預(yù)后。本研究對(duì)我院急診留觀的CAP老年患者衰弱狀況進(jìn)行調(diào)查，并分析其危險(xiǎn)因素，以期對(duì)急診處置提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2020年12月在宜賓市第一人民醫(yī)院急診科留觀的CAP老年患者348例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[7]中CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺炎與醫(yī)院感染有關(guān)；合并活動(dòng)性肺結(jié)核及呼吸衰竭者；伴有全身感染者；合并急性心肌梗死、急性腦卒中、急性腎功能衰竭、消化道出血等疾??；合并惡性腫瘤者；合并器官功能不全者；近1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史；需機(jī)械通氣的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料：①收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、居住情況、是否共病、多重用藥情況、人血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。②采用簡(jiǎn)易微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，包括近3個(gè)月的飲食變化、體質(zhì)量下降情況及心理應(yīng)激或急性疾病情況、活動(dòng)能力、神經(jīng)精神疾病和BMI 6個(gè)問(wèn)題，總分為14分，12～14分為營(yíng)養(yǎng)正常，8～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分為營(yíng)養(yǎng)不良。③采用CURB-65評(píng)分評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度，共包括意識(shí)障礙(C)、尿素氮>7mmol/L(U)、呼吸頻率≥30次/min(R)、收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg(B)及年齡≥65歲共五項(xiàng)指標(biāo)，符合1項(xiàng)得1分。低風(fēng)險(xiǎn)：0～1分，中等風(fēng)險(xiǎn)：2分，高風(fēng)險(xiǎn)：3～5分。④采用年齡校正的查爾森并發(fā)癥指數(shù)(age-Charlson Comorbidity Index,aCCI)評(píng)估共病狀態(tài)，由共病積分與年齡積分相加所得。共病積分中患心肌梗死、充血性心力衰竭、外周動(dòng)脈疾病、癡呆、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)締組織病、消化性潰瘍、慢性肝臟疾病或糖尿病(不伴并發(fā)癥)為1分；患偏癱、中或重度的腎臟疾病、糖尿病(伴有并發(fā)癥)、實(shí)體腫瘤、白血病或惡性淋巴瘤為2分；患中或重度的肝臟疾病為3分；患轉(zhuǎn)移的實(shí)體腫瘤或獲得性免疫缺陷綜合征為6分。年齡積分：60～69歲記2分，≥70歲記3分。

1.2.2 衰弱評(píng)估：采用FRAIL量表評(píng)估納入研究的CAP老年患者的衰弱狀況。FRAIL量表包括：①疲乏：過(guò)去4周內(nèi)，大部分時(shí)間或所有時(shí)間感到疲乏；②阻力增加、耐力減退：患者在不使用任何輔助工具或不在他人的幫助下，中途不休息爬一層樓梯有困難；③自由活動(dòng)度下降：在不使用任何輔助工具及不在他人的幫助下，走完一個(gè)街區(qū)(100m)較困難；④疾病情況：存在5種以上以下疾病，包括高血壓、糖尿病、急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤(微小皮膚癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病、心絞痛等；⑤體重下降：1年或更短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)體重下降≥5%。符合FRAIL量表≥3條為衰弱，1～2條為衰弱前期，0條為非衰弱。

2.結(jié)果

2.1 急診留觀CAP老年患者的衰弱狀況 本研究所有患者中，男性187例，女性161例，年齡65～86歲，平均年齡(70.36±6.32)歲。根據(jù)FRAIL量表評(píng)估，衰弱75例(21.55%)，衰弱前期106例(30.46%)，非衰弱167例(47.99%)。根據(jù)患者衰弱狀況，衰弱及衰弱前期181例(52.01%)納入衰弱組，非衰弱167例(47.99%)納入非衰弱組。

2.2 影響急診留觀老年CAP患者的衰弱狀況的單因素分析 兩組年齡、BMI、是否共病、多重用藥、MNA-SF評(píng)分、CURB-65評(píng)分、aCCI評(píng)分、HB、ALB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響急診留觀老年CAP患者的衰弱狀況的單因素分析

2.3 影響急診留觀老年CAP患者的衰弱狀況的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、是否共病、MNA-SF評(píng)分、aCCI評(píng)分是影響急診留觀老年CAP患者的衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響急診留觀老年CAP患者的衰弱狀況的多因素Logistic回歸分析

3.討論

我國(guó)每年肺炎患病人數(shù)達(dá)250萬(wàn)，死亡約12.5萬(wàn)，其中老年人占70%左右。60歲以后呼吸系統(tǒng)衰退明顯，主要呈現(xiàn)肺泡、肺泡囊、肺泡管及呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張，肺組織彈性減退，呼吸肌力降低，氣管支氣管纖毛功能下降，上呼吸道保護(hù)性反射減弱，咳嗽反射減弱等退行性病變，使得老年人更易發(fā)生肺部感染[8]。老年患者免疫功能低下，肺炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)往往不典型，呼吸系統(tǒng)癥狀不重甚至缺乏，其他系統(tǒng)的癥狀如惡心、腹痛、嗜睡、譫妄、乏力、食欲下降等常掩蓋病情。CAP老年患者感染的病原菌特點(diǎn)以肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌多見(jiàn)，條件致病菌、嗜肺軍團(tuán)菌感染也逐漸增多，混合感染及耐藥菌的增多常導(dǎo)致不良預(yù)后[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%～90%的老年肺炎患者存在一種或多種基礎(chǔ)疾病，主要包括慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤等，其中一半以上伴有慢性阻塞性肺疾病，這些慢性基礎(chǔ)疾病增加了老年肺炎的發(fā)病率和病死率[10]。研究顯示，老年肺炎患者伴有兩種基礎(chǔ)疾病病死率為17.1%，而達(dá)到3種或3種以上基礎(chǔ)疾病者，病死率可達(dá)到48.6%[11]。因此，老年肺炎成為老年患者急診就診的最常見(jiàn)原因之一。目前，醫(yī)療資源仍然較為緊張，較多的CAP老年患者滯留在醫(yī)院急診留觀室，保障醫(yī)療安全成為急診醫(yī)護(hù)人員最關(guān)注的課題。

衰弱是指機(jī)體生理功能及生理儲(chǔ)備下降，引起個(gè)體易損性增加及保持機(jī)體穩(wěn)態(tài)能力降低，從而導(dǎo)致失能、殘疾、死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)65歲以上老年人群中衰弱患病率為7.0%，并隨年齡增長(zhǎng)而增加，引起骨折、跌倒、癡呆、失能、住院、入住護(hù)理機(jī)構(gòu)等不良健康結(jié)局的易感性增加[12]。社區(qū)老年人急診就診率為5.9%，其中約58.5%存在衰弱狀況[13]。研究證實(shí)，衰弱能有效預(yù)測(cè)老年急診患者不良事件的發(fā)生及預(yù)后。金成等[14]研究表明，在CAP老年患者中衰弱組患者尿失禁、跌倒、便秘、疼痛、感覺(jué)障礙、睡眠障礙、精神障礙、譫妄的發(fā)生率高于非衰弱組患者，衰弱是CAP老年患者死亡及非常規(guī)就診等短期預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。且有學(xué)者證實(shí)，衰弱的嚴(yán)重程度與老年肺炎患者病死率呈正相關(guān)[15]。王長(zhǎng)潔等[16]研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀況、罹患多種疾病是導(dǎo)致急診留觀患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果表明，急診留觀的348例CAP老年患者中，衰弱及衰弱前期181例，衰弱發(fā)生率為52.01%；單因素分析顯示，兩組年齡、BMI、是否共病、多重用藥、MNA-SF評(píng)分、CURB-65評(píng)分、aCCI評(píng)分、HB、ALB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、是否共病、MNA-SF評(píng)分、aCCI評(píng)分是影響急診留觀老年CAP患者衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)果提示，急診留觀的CAP老年患者衰弱發(fā)生率較高，年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、共病情況是影響衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人胃腸道功能下降，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素參與衰弱的進(jìn)展并與衰弱互為因果[17]。共病指患者同時(shí)患有兩種或兩種以上慢性疾病的現(xiàn)象，共病與衰弱相互影響并相互促進(jìn)，是導(dǎo)致老年患者失能及死亡的重要因素[18]。aCCI評(píng)分是一種基于患者所患疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度的并發(fā)癥評(píng)分體系，能對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行量化，并可用于預(yù)測(cè)疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。李靈艷等[19]研究表明，老年住院患者的衰弱指數(shù)水平與共病數(shù)量、多重用藥和年齡呈正相關(guān)，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，急診留觀的CAP老年患者衰弱發(fā)生率較高，年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、共病情況是影響衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急診科醫(yī)護(hù)應(yīng)對(duì)年齡大、營(yíng)養(yǎng)狀況較差、存在共病及共病數(shù)量多的患者引起高度重視，保障醫(yī)療安全。