王相法 王華德

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是全球第二大死亡原因，具有較高的致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率[1]，目前的治療方法主要為動脈再通、溶栓治療，均需要嚴(yán)格的時間窗。對于超過時間窗治療的患者，大多采用營養(yǎng)神經(jīng)、抑制血小板聚集等方法治療。有效的抗凝治療有助于挽救缺血半暗帶細(xì)胞，防止遠(yuǎn)端小血管微血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，有利于改善患者的腦血流[2]。本研究旨在探討阿加曲班治療AIS的臨床效果，以及評估使用阿加曲班獲益人群。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018年2月至2020年9月在本院收治的急性缺血性腦卒中患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組(50例)和對照組(50例)。所有患者年齡45～79歲，平均年齡為(63.51±9.37)歲，其中男性57例，女性43例，病程(10.32±3.27)h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究納入患者均得到本人或家屬知情同意。見表1。

表1 兩組患者的基線水平比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者存在CT和磁共振成像(MRI)影像學(xué)診斷依據(jù)；③經(jīng)CT檢查排除顱內(nèi)出血傾向、存在抗凝禁忌證或其他明顯顱內(nèi)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對所用藥物存在過敏反應(yīng)者；②合并身體其他器官嚴(yán)重疾??；③處于妊娠期或哺乳期患者；④既往存在腦梗死二次腦梗死的患者；⑤合并嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟功能障礙的患者。

1.3 治療方法 對照組患者積極地進(jìn)行常規(guī)治療，包括吸氧，糾正水電解質(zhì)紊亂，甘露醇降低顱內(nèi)壓，抗血小板聚集，他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，對血壓、血糖進(jìn)行監(jiān)控和針對性的干預(yù)調(diào)節(jié)，改善腦循環(huán)。試驗組在對照組基礎(chǔ)上給予阿加曲班注射液(山東新時代藥業(yè)有限公司生產(chǎn))治療，將阿加曲班120mg采用微量泵注射，輸注速率為2.5mg/h，連續(xù)給藥48h，之后改為以3小時靜脈滴注10mg/次，2次/d，連續(xù)治療14d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估，以NIHSS改善情況為依據(jù)評估臨床療效。NIHSS評分減少90%及以上，判定為痊愈；NIHSS評分減少50%及以上90%以下，判定為有效；NIHSS評分減少未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則判定為無效。

1.4.2 預(yù)后神經(jīng)功能良好率評估：采用改良Rankin量表(mRS)評估患者預(yù)后神經(jīng)功能良好率。該量表評分為0～5分。5分為重度殘疾，患者臥床不起，二便失禁，日常生活完全依賴他人；4分為中重度殘疾，患者日常生活需幫助，不能獨立行走；3分為中度殘疾，患者部分日常生活需幫助，但可獨立行走；2分為輕度殘疾，患者可照料自己的日常事務(wù)；1分為無明顯殘疾，無明顯功能障礙，患者能完成日常工作和生活；0分表示完全無癥狀。得分≤2分說明患者神經(jīng)功能較好。

2.結(jié)果

2.1 兩組療效比較 試驗組治療總有效率為90%，對照組治療總有效率為76%，試驗組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組用藥前后療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組NIHSS和mRS評分比較 治療前兩組NIHSS和mRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗組分別為(5.78±1.12)分和(1.53±0.31)分，對照組分別為(7.53±1.46)分和(1.92±0.77)分，試驗組評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組用藥前后NIHSS和mRS比較 單位：分

2.3 多因素二元logistic回歸分析 以mRS評分是否在0～2分之間作為因變量，以年齡、是否合并糖尿病以及梗死部位為自變量進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析，結(jié)果表明年齡在70歲以下、未合并糖尿病以及梗死部位為后循環(huán)的患者，應(yīng)用阿加曲班預(yù)后更好(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者影響因素的二元logistic回歸分析

3.討論

阿加曲班是由L-精氨酸衍化而成的小分子直接凝血酶抑制劑，結(jié)構(gòu)式包含精氨酸、哌啶、喹啉的三腳架結(jié)構(gòu)[3]。纖維蛋白原通過其結(jié)構(gòu)中的肽鏈——血纖肽與凝血酶結(jié)合，使纖維蛋白原精準(zhǔn)地與凝血酶活性部位結(jié)合，引起纖維蛋白原構(gòu)象變化，轉(zhuǎn)化成纖維蛋白單體，纖維蛋白單體相互結(jié)合形成不溶性纖維蛋白鏈。阿加曲班通過直接與凝血酶活化位點結(jié)合來滅活凝血酶，阻止其對纖維蛋白原的轉(zhuǎn)化，而且由于其分子量小、體積小，可以進(jìn)入血栓內(nèi)部，作用于與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶[4]。

本研究結(jié)果表明，試驗組在用藥14d后NIHSS和mRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組療效評價總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)患者mRS在0～2分作為二元logistic回歸分析中表明，試驗組和對照組相比，在年齡小于70歲、未合并糖尿病以及梗死部位為后循環(huán)患者，明顯預(yù)后更好，與有關(guān)報道[5,6]結(jié)果一致。這可能是由于阿加曲班抗凝作用，通過降低血液黏度，保護(hù)患者內(nèi)皮功能的作用，防止血栓形成；另一方面，由于阿加曲班分子量小、體積小，可以深入血栓內(nèi)部，與凝血酶結(jié)合，并通過聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物、重組組織型纖溶酶原激活物可發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)血栓溶解，阻止血栓進(jìn)展，防止繼發(fā)血栓形成。

綜上所述，阿加曲班治療急性缺血性腦卒中具有顯著的臨床療效，尤其是針對年齡小于70歲、未合并糖尿病、梗死部位在后循環(huán)的患者預(yù)后更好，是值得推薦的一種治療藥物。