王麗杰 劉宇翔

慢性心力衰竭(chronic cardiac failure，CHF)是多種心臟器質(zhì)性病變進(jìn)展到終末階段表現(xiàn)出的一種臨床綜合征，患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，70歲以上人群患病率已超過(guò)10%[1]?，F(xiàn)已明確心室重構(gòu)是促使慢性心力衰竭發(fā)展的基本機(jī)制，存在于心力衰竭的各個(gè)階段[2]。血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)作為一種損傷介質(zhì)，參與了慢性心力衰竭的病理生理過(guò)程，其水平變化和心力衰竭的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[3]。本研究通過(guò)分析血漿Hcy在高齡慢性心力衰竭患者中的表達(dá)，探討其在慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展中的作用及與心室重構(gòu)的相關(guān)性。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2020年1月遼寧省金秋醫(yī)院收治的高齡(≥80歲)慢性心力衰竭患者115例為病例組，其中男性69例，女性46例，平均年齡(86.57±6.13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：具有疲勞、踝部水腫、呼吸困難等臨床癥狀，具有心尖搏動(dòng)移位、肺部啰音、頸靜脈充盈等臨床體征，心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖等相關(guān)檢查提示心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常。將病例組患者分為Hcy正常組(Hcy<15μmol/L)43例和Hcy升高組(Hcy>15μmol/L)72例。對(duì)照組選取同期收治的心功能正?；颊?6例，其中男性35例，女性31例，平均年齡(86.98±4.20)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、肥厚性心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、3個(gè)月內(nèi)新發(fā)急性心肌梗死、肺源性心臟病及肺栓塞、嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性貧血、甲狀腺疾病、惡性腫瘤等。此項(xiàng)研究經(jīng)遼寧省金秋醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2 方法 對(duì)入組病例信息進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)，包括性別、年齡、身高、體重、合并基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血壓、冠心病等)，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。所有入組病例均在入院24小時(shí)內(nèi)采集晨起空腹靜脈血4ml，高速離心后取上清液檢驗(yàn)。采用全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞B(yǎng)C-6800)循環(huán)酶法檢測(cè)血漿Hcy濃度，由檢驗(yàn)科人員嚴(yán)格按照流程規(guī)范操作。血漿Hcy正常值范圍為≤15μmol/L。

超聲心動(dòng)圖指標(biāo)按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)(American Society of Echocardiography，ASE)推薦的操作標(biāo)準(zhǔn)，使用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，在患者入院1周內(nèi)行心臟超聲檢查，測(cè)定同一心動(dòng)周期心臟左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左室后壁厚度(posterior wall thickness，PWT)、室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)。左室質(zhì)量(left ventricular mass,LVM)。依據(jù)Devereux公式計(jì)算[5]，LVM(g)=1.04([(IVST+PWT+LVEDd)3-(LVEDd)3]-13.6，左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)=LVM/體表面積，用以評(píng)價(jià)心室重構(gòu)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法、Pearson相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料比較 病例組與對(duì)照組患者年齡、性別、BMI、合并高血壓、冠心病、糖尿病發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 病例組和對(duì)照組血漿Hcy水平及超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 病例組患者血漿Hcy、LVEDd、LVMI水平分別高于對(duì)照組，LVEF水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 病例組與對(duì)照組臨床資料比較

2.3 慢性心力衰竭患者血漿Hcy不同分組間超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 與Hcy正常組比較，Hcy升高組LVEDd、LVMI均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 病例組Hcy不同分組間LVEDd、LVMI、LVEF比較

2.4 病例組血漿Hcy水平與LVEDd、LVMI、LVEF相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，高齡CHF患者血漿Hcy與LVEDd(r=0.216，P<0.05)、LVMI(r=0.270，P<0.01)均呈正相關(guān)，與LVEF(r=-0.185，P<0.05)呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 病例組Hcy與超聲心動(dòng)圖參數(shù)的相關(guān)性

3.討論

慢性心力衰竭是以左心室充盈壓升高和器官灌注不足為特征的一種臨床綜合征，具有以下特征：引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏，以肺淤血和肢體水腫為主要表現(xiàn)的液體潴留，具有診斷心力衰竭的客觀依據(jù)-靜息時(shí)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常[6]。隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加速，老年CHF患者人數(shù)逐漸增多，其再住院率和死亡率均較高[7]，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和生命安全。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)制定的心力衰竭分期標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭B期時(shí)患者沒(méi)有明顯的心力衰竭癥狀，但已具有結(jié)構(gòu)性心臟病，此時(shí)干預(yù)可延緩心衰進(jìn)展。由于慢性心力衰竭早期臨床癥狀不典型，高齡患者常合并高血壓病、心房顫動(dòng)等多種疾病，可能掩蓋心衰的癥狀表現(xiàn)，而且患者往往在出現(xiàn)明顯癥狀和體征時(shí)才到醫(yī)院就診，此時(shí)心力衰竭分期已達(dá)C期或以上，患者生活質(zhì)量和生存率大幅度下降，因此早期識(shí)別和診斷慢性心力衰竭并采取積極干預(yù)治療對(duì)降低慢性心力衰竭病死率、改善患者預(yù)后非常重要。

當(dāng)患者出現(xiàn)慢性心力衰竭時(shí)，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、免疫因子、基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)、內(nèi)皮源性激素等一系列復(fù)雜的機(jī)制長(zhǎng)期單獨(dú)或共同作用于心肌細(xì)胞以及細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致心室重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展，表現(xiàn)為心室肌增重、心室容量增加和心室形狀的改變[8]。早期的心室重構(gòu)，即無(wú)癥狀的心臟結(jié)構(gòu)異常是機(jī)體代償性改變，但長(zhǎng)期慢性的心室重構(gòu)必將導(dǎo)致心功能不全和失代償期心力衰竭的發(fā)生[9]。因此，能夠早期診斷慢性心力衰竭和提示心室重構(gòu)的血清生物標(biāo)志物對(duì)老年CHF防治非常重要。

血漿同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，為體內(nèi)蛋氨酸向半胱氨酸轉(zhuǎn)換過(guò)程中的重要中間產(chǎn)物，遺傳缺陷和環(huán)境因素代謝異常是形成高同型半胱氨酸血癥(HHcy)的主要原因。血漿Hcy水平升高是慢性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與心力衰竭嚴(yán)重程度有關(guān)[10]。目前研究表明，血漿Hcy可以通過(guò)多種途徑降低心功能、促進(jìn)心室重構(gòu)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭的發(fā)生，主要包括：①Hcy通過(guò)降低機(jī)體抗氧化能力，增強(qiáng)氧化應(yīng)激，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成心臟微循環(huán)障礙，影響心肌血液供應(yīng)，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血損傷[11]，這是Hcy引起心室重構(gòu)的主要病理機(jī)制。②高Hcy可通過(guò)上調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1表達(dá)，影響金屬蛋白酶組織抑制因子1/基質(zhì)金屬蛋白酶1(TIMP1/MMP1)比例，導(dǎo)致心肌細(xì)胞外基質(zhì)降解失調(diào)，引起心肌間質(zhì)纖維化，促進(jìn)心室重構(gòu)和心力衰竭的發(fā)生[12]。③高Hcy通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)一氧化氮、鈣離子、活性氧而引起心肌細(xì)胞自噬、凋亡[13]。④Hcy水平異常升高打亂了蛋氨酸代謝平衡，影響DNA甲基化，導(dǎo)致凋亡因子Bax等表達(dá)上調(diào)，凋亡抑制因子表達(dá)減少，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡和損傷[14]。趙艷等[15]研究表明血漿Hcy與左心室質(zhì)量指數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、室間隔厚度呈正相關(guān)，在校正年齡、性別、血細(xì)胞比容后，Hcy與左心室質(zhì)量指數(shù)仍相關(guān)，表明血漿Hcy水平變化在心室重構(gòu)過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

本研究結(jié)果顯示，高齡慢性心力衰竭患者血漿Hcy、LVEDd、LVMI水平均高于心功能正?；颊撸町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明血漿Hcy水平升高與高齡患者慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，血漿Hcy可以作為高齡患者CHF臨床輔助診斷的一個(gè)依據(jù)。臨床針對(duì)高齡慢性心力衰竭患者，應(yīng)積極進(jìn)行血漿Hcy檢測(cè)，有助于早期明確診斷，及時(shí)予以對(duì)癥干預(yù)治療。本研究也發(fā)現(xiàn)，HHcy合并慢性心力衰竭患者LVEDd、LVMI均顯著高于正常Hcy合并慢性心力衰竭患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Pearson相關(guān)性分析顯示，高齡CHF患者血漿Hcy與LVEDd(r=0.216，P<0.05)、LVMI(r=0.270，P<0.01)均呈正相關(guān)性，與LVEF(r=-0.185，P<0.05)呈負(fù)相關(guān)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著血漿Hcy水平升高，左心室體積呈擴(kuò)大趨勢(shì)，心肌重量增加，心室重構(gòu)程度增加，這與以往研究結(jié)果一致[16]，血漿Hcy水平檢測(cè)有助于評(píng)估高齡慢性心衰患者心室重構(gòu)，為臨床診斷和相關(guān)干預(yù)治療提供參考。

綜上所述，血漿同型半胱氨酸在高齡慢性心力衰竭患者中表達(dá)水平明顯升高，為臨床早期診斷高齡患者CHF提供了新的生物學(xué)指標(biāo)。血漿Hcy能夠提示高齡CHF患者心室重構(gòu)的發(fā)生，與超聲心動(dòng)圖聯(lián)合檢測(cè)可以更加準(zhǔn)確地判斷心室重構(gòu)，指導(dǎo)實(shí)施針對(duì)性治療，改善患者預(yù)后。