李 馨 馬俊紅 楊秀麗

人口老齡化已經(jīng)成為世界各國共同面臨并引起普遍關(guān)注的問題。我國第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上人口占全國總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口占8.87%，我國已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展時期[1]。2015年《中國老年人群營養(yǎng)與健康報告》指出：我國48.4%的老年人營養(yǎng)狀況不佳，超重和肥胖率也分別達(dá)到31.8%和11.4%，營養(yǎng)風(fēng)險整體偏高。營養(yǎng)不良會嚴(yán)重危害老年人生命健康，給社會帶來極大的負(fù)擔(dān)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為解決人口老齡化可能帶來的社會經(jīng)濟(jì)問題提供了可能。

為了解國內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營養(yǎng)流行病學(xué)現(xiàn)狀，為老年營養(yǎng)不良的預(yù)防和治療提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，筆者對近5年國內(nèi)外有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營養(yǎng)情況的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，以對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的營養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行評價，并對如何選擇營養(yǎng)篩查工具進(jìn)行早期營養(yǎng)不良的篩查做出判斷。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 數(shù)據(jù)庫選擇：檢索PubMed、Embase、CNKI中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普等數(shù)據(jù)庫2014年1月1日至2018年12月31日的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索式：英文檢索詞選擇(“nursing home”O(jiān)R“geracomium”O(jiān)R“asylum for the aged”O(jiān)R“Apartment for the Aged”)&(“nutrition*”O(jiān)R“nutriture”O(jiān)R“undernutrition”O(jiān)R“malnutrition”)，中文檢索詞選擇(“養(yǎng)老院”O(jiān)R“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”O(jiān)R“老年公寓”)AND“營養(yǎng)”為原則，制定相應(yīng)的檢索式，所有的檢索式都通過多次預(yù)檢索后確定。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入2014年1月1日至2018年12月31日在國內(nèi)外公開發(fā)表的對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群營養(yǎng)狀況進(jìn)行研究的文獻(xiàn)，并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確研究對象包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人；②選取相關(guān)營養(yǎng)篩查評價工具，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行具體分析的研究文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)語言種類限定為英文或中文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為醫(yī)院、社區(qū)等非養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及以特殊人群的研究；②綜述、觀點性文章、書信、新聞、評論、文獻(xiàn)目錄等非進(jìn)行具體分析的文獻(xiàn)；③未能獲得全文或相關(guān)原始數(shù)據(jù)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2.3 文獻(xiàn)篩選：以Note Express對檢索到的所有文獻(xiàn)進(jìn)行重復(fù)文獻(xiàn)剔除后，由2名研究人員分別獨立閱讀非重復(fù)文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，對明顯不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩檢剔除。對初篩保留的文獻(xiàn)及無法確定是否保留的文獻(xiàn)查找全文，再次由2名研究人員分別閱讀文獻(xiàn)全文內(nèi)容，對文獻(xiàn)進(jìn)行再次篩檢剔除。2名研究人員遇有分歧時由第3名研究人員評價并討論解決。

1.2.4 質(zhì)量評價和合并方法：以STROBE聲明對觀察性研究文獻(xiàn)整體質(zhì)量進(jìn)行評價，并對各文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評分，以AHRQ作為評價橫斷面研究的標(biāo)準(zhǔn)。AHRQ評分表共11個條目，總分11分，質(zhì)量評價得分0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，8～11分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。隊列研究及病例對照研究依據(jù)卡斯?fàn)栦滋A質(zhì)量評價量表(NOS)進(jìn)行質(zhì)量評價。NOS隊列研究評分表共9分，質(zhì)量評價得分0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，7～9分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.2.5 數(shù)據(jù)分析：鑒于文獻(xiàn)最終納入的研究年齡選取標(biāo)準(zhǔn)不同，且使用不同的營養(yǎng)評價工具，對研究結(jié)果采用描述性分析。從文獻(xiàn)中提取用于分析研究的關(guān)鍵信息，主要內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)基本信息的描述：文獻(xiàn)作者及國家、文獻(xiàn)發(fā)表時間、數(shù)據(jù)采集時間、研究對象年齡；②選用營養(yǎng)評價工具；③方法學(xué)內(nèi)容；④主要研究結(jié)果和結(jié)論；⑤文獻(xiàn)的質(zhì)量評分等，然后對提取的資料進(jìn)行比較核對。在比較兩組文獻(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)時，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗或非參數(shù)檢驗的方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 初次檢索文獻(xiàn)共得885篇中英文文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，包括中文文獻(xiàn)230篇，英文文獻(xiàn)655篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后余625篇。經(jīng)對文獻(xiàn)題目及摘要篩檢，排除綜述34篇及明顯不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)490篇，余101篇。經(jīng)獲得全文后閱讀文獻(xiàn)，再次根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終有36篇文獻(xiàn)納入研究，其中英文文獻(xiàn)22篇，中文文獻(xiàn)14篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)基本信息 納入中英文文獻(xiàn)基本信息如表1與表2所示。

表1 納入國外文獻(xiàn)信息表

續(xù)表1

表2 納入國內(nèi)文獻(xiàn)信息表

續(xù)表2

2.2.1 時間趨勢：根據(jù)文獻(xiàn)納入研究的發(fā)表年代進(jìn)行統(tǒng)計，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群的相關(guān)研究2014年和2017年最多，分別為9篇，見表3。

表3 據(jù)發(fā)表年份相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計

2.2.2 地區(qū)分布：文獻(xiàn)研究地點涉及16個國家。亞洲國家5個，21篇文獻(xiàn)，共6014例以MNA或MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)評價的樣本，營養(yǎng)正常占36.2%，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險占63.8%；其中中國15篇，共4289例以MNA或MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)評價的樣本，營養(yǎng)正常1638例，比例為38.2%，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險2651例，比例為61.8%。歐洲國家9個，12篇文獻(xiàn)，共5524例以MNA或MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)評價的樣本，營養(yǎng)正常占42.5%，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險占57.5%，見表4。據(jù)目前文獻(xiàn)，相對于歐洲國家，亞洲國家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群營養(yǎng)狀況相對較差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

表4 亞洲及歐洲營養(yǎng)狀況分布

2.2.3 營養(yǎng)狀況分析：納入研究使用的營養(yǎng)評價工具包括MNA、MNA-SF、MUST、NRS2002、BMI等工具，其中32篇采用MNA或MNA-SF對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價，2篇以MUST進(jìn)行評價，1篇以NRS2002進(jìn)行評價，2篇據(jù)BMI及體重減輕進(jìn)行評價。納入的36篇文獻(xiàn)中，總樣本量共34607例，其中以MNA或MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)評價的總樣本量11993例，營養(yǎng)正常4754例，營養(yǎng)正常率為39.6%，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險共7239例，營養(yǎng)不良及潛在風(fēng)險比例為60.4%。

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價 對國內(nèi)外納入的36篇文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，STROBE評分為5～17分。文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價，橫斷面文獻(xiàn)研究文獻(xiàn)30篇，其中英文文獻(xiàn)16篇，中文文獻(xiàn)14篇，AHRQ評分為3～10分。隊列研究6篇，均為英文文獻(xiàn)，NOS評分為4～9分。其中高質(zhì)量文獻(xiàn)9篇，中等質(zhì)量文獻(xiàn)23篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)4篇。納入的中英文文獻(xiàn)STROBE各項評分見表5，相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量評價條目評價見表6、表7。

表5 納入文獻(xiàn)STROBE各項評分匯總

續(xù)表5

表6 英文文獻(xiàn)質(zhì)量評價

續(xù)表6

表7 中文文獻(xiàn)質(zhì)量評價

3.討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群營養(yǎng)現(xiàn)狀 本研究對近5年文獻(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群的相關(guān)研究2014年和2017年最多，分別為9篇，考慮可能與相關(guān)營養(yǎng)政策的推出及《國民營養(yǎng)計劃》的出臺相關(guān)。文獻(xiàn)研究地點涉及亞洲、歐洲等16個國家，相對于歐洲國家，亞洲國家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群營養(yǎng)狀況相對較差。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[2]，不同地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群的營養(yǎng)狀況存在差異，考慮與文化背景、飲食習(xí)慣不同相關(guān)。

老年人群營養(yǎng)狀況與年齡、性別的相關(guān)性目前相關(guān)證據(jù)尚不統(tǒng)一，有待于進(jìn)一步相關(guān)研究證實。多篇文獻(xiàn)顯示，年齡是影響營養(yǎng)狀況的重要因素之一。Madeira,T.等[3]于2018的研究顯示，高年齡組營養(yǎng)不良及風(fēng)險的比例明顯增高。隨著年齡增長機(jī)體漸趨于衰退，吞咽、消化、吸收等生理機(jī)能逐漸減退，同時既往慢性疾病病史、心理情況、認(rèn)知功能、活動能力、健康保健知識獲得、經(jīng)濟(jì)狀況等諸多因素均與老年人的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[4]。但另有2篇中文文獻(xiàn)研究[5,6]調(diào)查顯示不同年齡段間營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮或許與樣本量偏小有關(guān)。Anja Backlund，Emine Ozer Kucuk等[7,8]研究發(fā)現(xiàn)老年人營養(yǎng)狀況存在性別差異，女性比男性的營養(yǎng)狀況差。王榮等[9]分析原因主要是由于一般老年女性的自我照顧能力較男性強(qiáng)，入住養(yǎng)老院的老年女性多因出現(xiàn)比較嚴(yán)重的軀體疾病或是年齡太大、自理能力下降、日常生活能力出現(xiàn)不同程度的障礙而導(dǎo)致出現(xiàn)了這一調(diào)查結(jié)果。然而，路慧敏[10]在上海郊區(qū)某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果顯示，男性和女性在營養(yǎng)不良的發(fā)生率上無顯著差異。

老年人群的營養(yǎng)狀況與多種慢性病相關(guān)，Takahisa Hirose等[11]的研究顯示，老年病累積情況的數(shù)量與MNA-SF評分呈顯著負(fù)相關(guān)，同時營養(yǎng)狀況較差會增加老年病患者的數(shù)量。Noe′mi C.van Nie-Visser等[2]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良與心血管、消化道、癡呆、糖尿病、呼吸系統(tǒng)等老年常見疾病相關(guān)。Ahmet Yalcin等[12]指出肌少癥與營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風(fēng)險相關(guān)。B.Saka等[13]2016年的一項前瞻性研究提示，老年人營養(yǎng)狀況亦與預(yù)期死亡率直接相關(guān)。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群營養(yǎng)評價工具選擇 關(guān)于臨床營養(yǎng)評價量表的選擇，Lorenzo M.Donini MD等[14]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，用MNA、NRS、MUST對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居民營養(yǎng)狀況的評價有差異， MUST和NRS-2002工具顯示營養(yǎng)風(fēng)險和死亡率的總體預(yù)測值較低。由于MNA量表的設(shè)計增加了老年人群的相關(guān)特性評判，因此該工具應(yīng)被視為適合此環(huán)境的首選工具。MNA-SF較MNA用時短，且同樣具有較高的靈敏度，更適用于社區(qū)、居家老年人群的營養(yǎng)篩查。2017年版《老年患者家庭營養(yǎng)中國專家共識》[15]中也明確指出MNA-SF更適用于社區(qū)、居家老年人群的營養(yǎng)篩查。由于老年人群特殊性，對于無法獲得BMI的人群可選取CC-MNA-SF，以小腿圍代替身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)進(jìn)行評定[16]。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群營養(yǎng)現(xiàn)狀相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量分析 本研究納入的國內(nèi)外36篇文獻(xiàn)，STROBE評分最高17分，最低分5分。其中高質(zhì)量文獻(xiàn)9篇(中文2篇，英文7篇)，中等質(zhì)量文獻(xiàn)23篇(中文10篇，英文13篇)，低質(zhì)量文獻(xiàn)4篇(中、英文文獻(xiàn)各2篇)。36篇文獻(xiàn)均對文獻(xiàn)研究背景進(jìn)行了解釋，報告了研究的結(jié)果及結(jié)果的可推廣性，25篇(69.44%)對納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了描述，19篇(52.78%)提及了對相關(guān)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，17篇(47.22%)提供了研究的資助來源，5篇(13.89%)提及對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測量，5篇(13.89%)提供了流程圖，4篇(11.11%)描述了樣本量的計算方法。

高質(zhì)量的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，在納入的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中部分文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)的描述不夠詳細(xì)，會影響研究的可重復(fù)性；缺乏重復(fù)測量，難以保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性；流程圖是研究設(shè)計、篩選、排除等方法的直觀集中體現(xiàn)，未提供流程圖，難以體現(xiàn)研究文獻(xiàn)的客觀性和真實性；缺乏合理的樣本量計算會使結(jié)果不穩(wěn)定，難以真實反映總體規(guī)律。以上因素都對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量產(chǎn)生影響。由于在對不同地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群營養(yǎng)狀況相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析時不同研究間存在較大異質(zhì)性，因此進(jìn)行綜合定量分析時存在一定困難。本研究只納入了公開發(fā)表的研究，沒有納入會議、灰色文獻(xiàn)等，故不排除存在發(fā)表偏倚的可能，并且沒有排除低質(zhì)量的研究文獻(xiàn)，可能對結(jié)果造成一定的偏性。

本研究通過系統(tǒng)綜述的方法，收集有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群營養(yǎng)評定工具、營養(yǎng)狀況的相關(guān)證據(jù)，了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群的營養(yǎng)現(xiàn)狀，為以后進(jìn)一步完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群營養(yǎng)的評價及開展相關(guān)干預(yù)研究提供依據(jù)。正確合理地對老年人營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價，并通過增強(qiáng)營養(yǎng)健康教育力度改善營養(yǎng)攝入方式，從而進(jìn)一步提高老年人群營養(yǎng)狀況，對維持老年人正常的生理功能、提高機(jī)體免疫力和抗病能力、預(yù)防和控制疾病發(fā)展、延緩衰老進(jìn)程都能起到重要作用。