裴 薇 丁 嬌

老年2型糖尿病是一種臨床中比較常見的糖尿病類型，尤其身材肥胖的老年人更容易患病，多數(shù)患者起病隱匿[1]，早期癥狀可逆，晚期多數(shù)情況不可逆，治療效果也較差。糖尿病腎病為糖尿病主要的微血管并發(fā)癥，主要指糖尿病性腎小球硬化癥，嚴重者需要進行腎臟移植治療[2]，多數(shù)患者需要長期持續(xù)性治療。因此，早期對糖尿病腎病進行監(jiān)測，控制疾病發(fā)展便十分重要。有學(xué)者提出，血糖波動和糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展過程密切相關(guān)，但老年患者血糖波動和疾病之間的相關(guān)性少見臨床分析[3]。本次研究選取我院2019年6月至2020年7月收治的老年2型糖尿病腎病患者，深入研究血糖波動、單核細胞自噬和炎癥等指標相關(guān)性，為疾病防治提供理論參考。

1.資料和方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年6月至2020年7月我院收治的116例早期老年2型糖尿病腎病患者。依據(jù)患者血糖波動幅度(MAGE)進行分組，其中MAGE<3mmol/L的50例患者為對照組，MAGE≥3mmol/L的66例患者為觀察組。對照組中男性24例，女性26例，年齡62～86歲，平均年齡(71.64±1.67)歲，腰圍62～95cm，平均腰圍(80.34±3.54)cm；觀察組中男性31例，女性35例，年齡63～85歲，平均年齡(71.80±1.75)歲，腰圍63～96cm，平均腰圍(80.45±3.62)cm。兩組基礎(chǔ)信息差異小P>0.05，具有可比性。

納入標準：①患者完全符合中國老年2型糖尿病腎病的診斷標準[4,5]。②患者糖化血紅蛋白≤7%。③患者近3月之內(nèi)降糖治療方式未改變。④患者未出現(xiàn)貧血或者低蛋白血癥；⑤患者及家屬對本研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①排除嚴重心?；蛘吣X梗等影響糖代謝疾病患者。②排除非糖尿病腎病患者。③近期服用抗氧化應(yīng)激藥物患者。④合并高血壓疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 主要使用設(shè)備：貝克曼5800全自動生化分析儀；美國Bio-Rad公司生產(chǎn)的轉(zhuǎn)膜儀、成像儀；西班牙Tritu-rus公司生產(chǎn)的電泳儀。

1.2.2 試劑：人單核細胞趨化蛋白(MCP)-1、人腫瘤壞死因子(TNF-α)、人白細胞介素(IL-6)所使用的酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測試劑盒均為上海博舜公司生產(chǎn)。尿游離8-異前列腺素F2α檢測時所使用的試劑盒由美國Cayman公司生產(chǎn)，Anti-LC3B抗體由英國Abcam公司生產(chǎn)。

1.3 觀察指標 動態(tài)監(jiān)測患者血糖指標72h內(nèi)變化。外周血檢測總膽固醇(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbALC)、TNF-α、IL-6、MCP-1、空腹胰島素(FINS)、單核細胞LC3B-Ⅰ與LC3B-Ⅱ水平。留取晨尿檢測患者UACR、8-isoPGF2α。

FINS檢測使用電化學(xué)發(fā)光法；血脂檢測使用全自動生化分析儀；HbAlc檢測時主要使用離子交換高效液相色譜分析法；TNF-α、MCP-1、IL-6、8-isoPGF2α使用酶聯(lián)免疫吸附試驗；外周血單核細胞LC3B-Ⅰ與LC3B-Ⅱ通過Western印跡法進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的對比行χ2檢驗，計量資料的對比行t檢驗，Logistic回歸分析法分析各種影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者氧化應(yīng)激、炎癥指標變化對比 觀察組患者的MAGE、TG、8-isoPGF2α、MCP-1、IL-6、TNF-α指標均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的HbAlc、FINS、TG、LDL-C、HDL-C指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組間患者氧化應(yīng)激以及炎癥指標比較

2.2 多元線性回歸分析各種影響因素 回歸性分析發(fā)現(xiàn)，MAGE、8-isoPGF2α、MCP-1為血糖波動的重要危險因素，數(shù)據(jù)見表2。

表2 各因素回歸分析

表3 兩組外周血單核自噬水平對比

2.3 兩組患者外周血單核細胞自噬水平對比 觀察組患者的LC3B-Ⅱ與LC3B-Ⅰ水平和對照組有較大差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.討論

糖尿病腎病為2型糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，疾病發(fā)展和血糖波動有密切關(guān)系。波動性高血糖較持續(xù)性高血糖更可加速血管內(nèi)皮細胞的損傷，促進細胞凋亡及DNA氧化損傷，提示血糖變異性和糖尿病微血管并發(fā)癥之間為正相關(guān)關(guān)系[6]。研究顯示，老年臨床糖尿病腎病患者的血糖波動及變異性顯著高于早期糖尿病腎病患者[7]，因此最理想的血糖控制不僅要爭取HbAlc達標，更要注意減輕糖尿病患者的血糖波動，這就要求重視對患者的血糖監(jiān)測。體外研究結(jié)果也顯示，血糖波動糖尿病大鼠毛細血管基底膜增厚及腎小球肥大、腎小管體積、腎小球硬化指數(shù)均呈上升趨勢[8]。在各指標中多數(shù)分析認為MAGE為評估患者血糖波動的金標準，因此本次研究主要使用其作為判定患者血糖波動狀況的指標。

炎癥與氧化應(yīng)激為糖尿病腎病發(fā)病的主要機制，多數(shù)研究認為血糖波動可通過炎癥與氧化應(yīng)激引發(fā)腎臟損傷，也有研究提出血糖波動較大的患者長期處于慢性炎癥與高氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下[9]。體外研究也發(fā)現(xiàn)，波動幅度較大的血糖可加劇患者內(nèi)皮細胞氧化應(yīng)激、促炎癥因子表達。進行動物實驗分析時發(fā)現(xiàn)，血糖波動可提升腎組織氧化應(yīng)激，也可有效抑制蛋白激酶信號通路，加劇腎組織超微組織損害，提升的細胞內(nèi)活性氧為炎癥的重要激活劑[10]。血糖波動降低之后不僅可降低患者機體內(nèi)部氧化應(yīng)激水平，也使患者糖尿病腎病發(fā)生率逐步降低?？寡趸涂垢腥局委熆捎行Э刂苹颊吣I臟功能損傷，其中8-isoPGF2α是自由基介導(dǎo)下花生四烯酸氧化物，是反映氧化應(yīng)激的重要指標。MCP-1是炎癥因子，是最強趨化因子，可有效推動巨噬細胞內(nèi)單核細胞轉(zhuǎn)化，可將巨噬細胞招募至炎癥位置，之后通過炎癥細胞因子使全身或局部產(chǎn)生炎癥，有效推動糖尿病腎病發(fā)展[11]。TNF-α主要由單核巨噬細胞產(chǎn)生，不僅直接誘導(dǎo)炎癥發(fā)生，也可刺激炎癥細胞產(chǎn)生更多炎癥介質(zhì)，誘發(fā)瀑布式炎癥反應(yīng)。IL-6可由多種細胞產(chǎn)生，有效緩解中性粒細胞凋亡，也可促使炎癥反應(yīng)存在[12]。本次研究在探討炎癥指標狀況時選擇MCP-1、TNF-α和IL-6為炎癥指標，研究發(fā)現(xiàn)相比于觀察組對照組的各個炎癥指標均顯著提升，進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)MAGE、8-isoPGF2α和MCP-1為重要獨立危險因素。早期糖尿病患者腎病患者研究調(diào)查表明，血糖波動較大患者的炎癥指標和氧化應(yīng)激水平相比于波動較小的患者更高[13]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組TG水平更高，可能和患者飲食管理水平較差，餐后血糖控制不當有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，前期2型糖尿病患者晚相胰島素分泌和體質(zhì)量之間為負相關(guān)關(guān)系，隨著晚相胰島素分泌水平降低，患者血糖波動幅度逐步提升[14]，但在相關(guān)性分析時并未發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量和TG之間有較高相關(guān)性，可知TG以及體質(zhì)量之間相關(guān)性需要更多樣本深入探究。

LC3B-Ⅱ為公認的自噬標志物，多數(shù)研究認為自噬缺陷可直接參與糖尿病腎病發(fā)展，激活自噬時可有效保護患者腎功能[15]。單核巨噬細胞直接參與患者早期腎功能損傷，且可通過炎癥細胞因子誘發(fā)全身炎癥。MCP-1抑制劑可有效降低糖尿病腎病蛋白尿。本研究結(jié)果提示，觀察組患者和對照組相比，患者LC3B-Ⅱ、LC3B-Ⅱ/LC3B-Ⅰ等有明顯降低，自噬活性也可逐步減弱，和MAGE、MCP-1、8-isoPGF2α之間呈負相關(guān)關(guān)系。多數(shù)研究認為，腎細胞可暴露于基因毒性損傷、缺氧、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等應(yīng)激條件下，自噬可被有效激活，對細胞存活也有關(guān)鍵作用，但細胞內(nèi)壓力未解決時長時間自噬上調(diào)可直接出現(xiàn)自噬缺陷，營養(yǎng)或者能量過剩狀況下自噬可被持續(xù)下調(diào)[16]。雖然短期內(nèi)自噬下調(diào)對于患者身體是有益的，但自噬缺陷可引發(fā)細胞損傷積累，進而引發(fā)代謝性和年齡相關(guān)性腎臟疾病持續(xù)惡化。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病活檢腎臟組織可直接參與自噬山羊組織金屬蛋白酶抑制因子3，foxol靶基因可顯著減少，foxol轉(zhuǎn)錄信號可使STAT表達提升，腎組織自噬活性下降[17]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，高血糖狀況下足細胞自噬活性可隨著自噬相關(guān)蛋白水平降低而逐步降低[18]，暴露于高葡萄糖條件下永生化鼠足細胞內(nèi)，自噬可于24h內(nèi)被誘導(dǎo)，同時會出現(xiàn)活性氧，抗氧化劑可有效抑制自噬。活性氧介導(dǎo)自噬可于飽和脂肪酸棕櫚酸處理24h內(nèi)培養(yǎng)足細胞，該研究結(jié)果也提示足細胞對糖尿病活性氧可產(chǎn)生積極自噬作用，但高葡萄糖對足細胞自噬影響產(chǎn)生依賴。也有研究提示，24h后高葡萄糖可有效促進細胞自噬通量，重組人體吞噬相關(guān)蛋白5缺乏促使足細胞高葡萄糖誘發(fā)細胞凋亡敏感，48h后高葡萄糖可誘導(dǎo)自噬，15d后可通過自噬被有效抑制[19]。

綜上所述，老年早期糖尿病腎病患者血糖波動可持續(xù)產(chǎn)生氧化應(yīng)激，進而使外周血單核細胞自噬缺陷。在治療糖尿病腎病時除降低血糖波動、抗氧化治療外，適當自噬激活為疾病治療的新方向。