肖力英 郭镕杰 李 偉 胡劍清

呼吸支持是COPD急性加重期(AECOPD)重要治療手段，常應(yīng)用氣管插管，但其創(chuàng)傷性高，患者耐受性差，故符合拔管指征后多序貫進(jìn)行無創(chuàng)通氣(NIV)治療，以維持動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定[1，2]。常規(guī)NIV雖具有無創(chuàng)性、人機(jī)協(xié)同性高等特點(diǎn)，但長時(shí)間使用會(huì)引起面部壓傷，降低通氣舒適性[3]。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNCO)為新型氧療方式，可為患者持續(xù)提供高流量氧，以增強(qiáng)氣體交換能力，減輕呼吸困難等癥狀，改善患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，且該方式吸入氣體經(jīng)加溫加濕處理，舒適性更高。相關(guān)研究顯示[4]，HFNCO在AECOPD患者中預(yù)防再插管及呼吸衰竭的療效已不劣于NIV，但其在撤機(jī)后序貫治療中的具體療效仍存在一定爭議。鑒于此開展本研究，旨在分析NIV聯(lián)合HFNCO序貫治療老年AECOPD的臨床效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018年12月至2020年12月我院收治的82例老年AECOPD患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例。對照組中男性25例，女性16例；年齡60～75歲，平均年齡(68.41±4.75)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.14±1.22)kg/m2；COPD病程5～12年，平均COPD病程(8.41±1.05)年。觀察組中男性26例，女性15例；年齡60～76歲，平均年齡(68.44±4.78)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.18±1.24)kg/m2；COPD病程5～12年，平均COPD病程(8.43±1.08)年。兩組一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實(shí)踐版·2018)》[5]中相關(guān)診斷；患者處于急性加重期，并伴有急性呼吸衰竭；患者經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療72h以上，并成功脫機(jī)拔管；患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)異常；面部存在畸形或皮膚破損；伴有中樞性疾病。

1.3 方法 對照組撤機(jī)后予以NIV治療，儀器選用美國紐邦E360呼吸機(jī)，選取適宜面罩或鼻罩，調(diào)整為S/T模式，吸入氧濃度30%～35%，呼氣末正壓4～6cmH2O，吸氣壓力支持10～12cmH2O，每日氧療6h及以上，治療3d后逐漸向鼻導(dǎo)管吸氧過度。觀察組撤機(jī)后采用NIV聯(lián)合HFNCO序貫治療，HFNCO儀器選用新西蘭費(fèi)雪派克公司生產(chǎn)的高流量濕化氧療系統(tǒng)，吸入氧濃度30%～35%，流量20～40L/min，溫度37℃，相對濕度100%，后期依據(jù)患者耐受程度調(diào)整；NIV方法同對照組，兩種通氣方式每2h交替進(jìn)行，治療3d后逐漸過渡至HFNCO治療。兩組治療期間若患者病情再次惡化，出現(xiàn)意識(shí)障礙、自主呼吸微弱或消失等，則再行插管治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①膈肌疲勞狀況：治療前和治療72h后，行床旁超聲檢查兩組平靜呼吸膈肌移動(dòng)度(DEq)、深呼吸膈肌移動(dòng)度(DEd)，并計(jì)算膈肌淺快呼吸指數(shù)(D-RSBI)；D-RSBI=呼吸頻率/DEq。②血?dú)庵笜?biāo)：治療前和治療72h后，以血?dú)夥治鰞x檢測兩組動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和氧合指數(shù)(OI)變化。③肺功能：治療前及治療72h后，以肺功能檢測儀檢測兩組第1秒用力呼氣容積(FEV1)及FEV1占用力肺活量的預(yù)測值(FEV1%預(yù)測值)。④再插管率及并發(fā)癥狀況：記錄兩組72h內(nèi)再插管例數(shù)，并統(tǒng)計(jì)面部壓傷、鼻腔干燥、鼻出血等并發(fā)癥狀況。

2.結(jié)果

2.1 兩組膈肌疲勞狀況比較 觀察組治療后DEd高于對照組，D-RSBI低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組膈肌疲勞狀況對比

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 觀察組PaO2與OI均高于對照組，PaCO2低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比 單位：mmHg

2.3 兩組肺功能比較 觀察組治療后FEV1與FEV1%預(yù)測值高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肺功能對比

2.4 兩組再插管率及并發(fā)癥狀況比較 對照組有2例再插管，再插管率為4.88%(2/41)；觀察組有1例再插管，再插管率為2.44%(1/41)；兩組再插管率相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。對照組有3例面部壓傷、3例鼻腔干燥、2例鼻出血，并發(fā)癥發(fā)生率為19.51%(8/41)；觀察組有1例鼻腔干燥、1例鼻出血，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(2/41)；觀察組并發(fā)癥少于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.100，P=0.043)。

3.討論

COPD處于急性加重期時(shí)，可引起患者肺通氣/血流比率異常，增加氣道分泌物，降低氣道通氣能力，使得患者呼吸做功增加，易引起或加重呼吸衰竭，危及患者生命[6，7]。目前，有創(chuàng)機(jī)械通氣為中重度AECOPD患者的主要通氣方式，可迅速改善患者氣體交換能力，糾正動(dòng)脈血?dú)猓源龠M(jìn)自主呼吸恢復(fù)，挽救患者生命，但有創(chuàng)機(jī)械通氣對機(jī)體損傷大，易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，故臨床多推薦以肺部感染控制窗為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣，從而減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，改善患者預(yù)后[8]。無創(chuàng)正壓通氣為常用NIV方式，可于患者吸氣及呼氣時(shí)予以一定正壓支持，以幫助患者克服氣道阻力，降低呼吸做功，減輕呼吸肌疲勞，從而增強(qiáng)通氣能力，糾正低氧血癥，促進(jìn)呼吸困難消失，解除呼吸衰竭狀態(tài)[9～11]，但NIV長期應(yīng)用因面罩或鼻罩的佩戴增加面部皮膚壓傷風(fēng)險(xiǎn)，且吸入的氣體較干燥，易降低患者通氣依從性[12]。

膈肌在呼吸系統(tǒng)中具有重要作用，承擔(dān)70%以上的呼吸功耗?；颊咛幱跉饬魇芟逘顟B(tài)時(shí)會(huì)增加膈肌負(fù)荷，長期缺氧會(huì)重塑膈肌，使膈肌發(fā)生疲勞，進(jìn)而導(dǎo)致通氣障礙。AECOPD患者撤機(jī)拔管后，呼吸肌疲勞仍會(huì)增大再插管風(fēng)險(xiǎn)，故監(jiān)測DEq、DEd、D-RSBI變化對評估病情尤為重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后DEd高于對照組，D-RSBI低于對照組，PaO2與OI高于對照組，PaCO2低于對照組，F(xiàn)EV1與FEV1%預(yù)測值高于對照組，并發(fā)癥少于對照組，表明NIV聯(lián)合HFNCO序貫治療老年AECOPD效果顯著，可穩(wěn)定動(dòng)脈血?dú)鉅顩r，減輕膈肌疲勞，改善肺功能，且并發(fā)癥少。HFNCO是從鼻導(dǎo)管基礎(chǔ)上發(fā)展而來的氧療方式，通過鼻導(dǎo)管將高流量氣體供給患者，可形成一定氣道正壓，克服內(nèi)源性呼氣末正壓，減低氣道阻力，降低患者呼吸做功，緩解膈肌疲勞，且高流量氣體持續(xù)沖刷下可增強(qiáng)氣體交換能力，解除解剖死腔內(nèi)CO2重吸收，從而減少CO2潴留，糾正動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)[13,14]。相較于傳統(tǒng)NIV，HFNCO吸入氣體均經(jīng)加溫加濕處理，利于稀釋氣道內(nèi)分泌物，加快痰液排出，且通氣舒適性更高，不易出現(xiàn)鼻腔干燥等情況[15]；與NIV序貫使用后可協(xié)同增效，在確保通氣效果的同時(shí)有助于減少并發(fā)癥出現(xiàn)，提高患者通氣舒適性。

綜上所述，NIV聯(lián)合HFNCO序貫治療利于減輕老年AECOPD患者膈肌疲勞，改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，增強(qiáng)肺功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。