劉雅平 張艷妮 馬丹妮

脫水在老年人中普遍存在。在美國(guó)脫水是引起老年人住院的常見原因[1～3]。隨著年齡的增加，老年人肌肉量下降、脂肪量增加，使體內(nèi)儲(chǔ)水量減少，同時(shí)老年人口渴調(diào)節(jié)機(jī)制減退，口渴感減弱，腎臟濃縮尿液的能力下降，另外還有服用藥的作用等原因，均可導(dǎo)致老年人脫水風(fēng)險(xiǎn)的增加[4]，出現(xiàn)慢性脫水癥。越來越多的研究表明[3,5,6]，水即是營(yíng)養(yǎng)學(xué)分類中的一種膳食成分，又是人體必不可少的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，攝入不足可能引發(fā)一系列急性或慢性的健康問題。老年人的衰老伴隨有一系列功能的減退，如吞咽能力下降、活動(dòng)能力下降、理解溝通障礙等，這些均可導(dǎo)致液體攝入不足。水?dāng)z入不足引起的脫水可能會(huì)導(dǎo)致頭痛、疲勞、體能下降、注意力不集中等癥狀，長(zhǎng)期輕微脫水還可能導(dǎo)致便秘和其他嚴(yán)重疾病，如尿結(jié)石、尿道感染、高血壓、靜脈血栓、冠心病、膽結(jié)石和青光眼等[5,7]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防老年人脫水，提高醫(yī)護(hù)人員、老年人及其家人和護(hù)理人員等對(duì)老年人攝水量的關(guān)注，可以減少脫水的不良反應(yīng)。本研究通過利用患者住院時(shí)已有的生化指標(biāo)計(jì)算血清滲透壓，對(duì)老年住院患者的脫水情況進(jìn)行回顧性分析，判斷老年人脫水的患病情況，以期能夠早期發(fā)現(xiàn)老年脫水提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 采用方便取樣，選取2017年1月至2019年12月在我院住院治療并經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診的老年患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，記錄數(shù)據(jù)為患者會(huì)診前的檢查結(jié)果包括生化檢查(血鈉、血鉀、空腹血糖、尿素等)、開具的膳食醫(yī)囑種類及年齡等情況。205例患者納入本研究。調(diào)查對(duì)象的年齡范圍為65～97歲，平均年齡(76.82±8.83)歲，其中男性112例，女性93例；膳食醫(yī)囑種類包括普食、低鹽低脂飲食、低蛋白飲食、半流食等，見表1。

表1 老年住院患者的一般資料(n=205)

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算：血清滲透壓計(jì)算公式[8，9]，滲透壓=1.86×(Na濃度+K濃度)+1.15×血糖+尿素+14(所有單位均為mmol/L)。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn)[4，8]：直接測(cè)量血清滲透壓可用于鑒別老年人的低攝入量脫水，血清滲透壓>300mOsm/kg，即可診斷為低攝入量脫水；當(dāng)不可以直接測(cè)量獲得血清滲透壓時(shí)，可用公式計(jì)算獲得，即計(jì)算所得的滲透壓>295mmol/L,則可判定為低攝入量脫水。

1.2.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診的住院患者；②年齡≥65歲；③空腹血生化(包括血鈉、血鉀、空腹血糖、血尿素氮、人血白蛋白等)指標(biāo)資料齊全。

1.2.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①非營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診的住院患者；②年齡<65歲；③空腹血生化(包括血鈉、血鉀、空腹血糖、血尿素氮、人血白蛋白等)指標(biāo)資料不全者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0錄入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、中位數(shù)、構(gòu)成比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)比較非脫水組與脫水組的部分血生化指標(biāo)、計(jì)算血清滲透壓的差異；用χ2檢驗(yàn)比較不同性別、年齡分組及不同膳食醫(yī)囑種類組脫水發(fā)生率的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.研究結(jié)果

205例調(diào)查對(duì)象的計(jì)算血清滲透壓為(297.27±11.22)mmol/L，其中有140例計(jì)算血清滲透壓>295mmol/L，脫水發(fā)生率為68.3%。男性與女性的脫水發(fā)生率分別為63.4%和74.2%，女性脫水發(fā)生率略高于男性，但兩者的脫水發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.362，P=0.098)。各年齡分組的脫水發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.984，P>0.05)。人血白蛋白(ALB)為15.0～48.7mmol/L平均(37.09±6.49)mmol/L。非脫水組和脫水組血清滲透壓分別為(285.40±9.51)mmol/L和(302.78±6.83)mmol/L及白蛋白、血鈉、尿素、血糖指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組血鉀的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 調(diào)查對(duì)象的脫水發(fā)生率 單位：例(%)

表3 脫水組與非脫水組相關(guān)生化指標(biāo)的比較 單位：mmol/L

3.討論

2018年，歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)針對(duì)老年患者的臨床營(yíng)養(yǎng)和水合作用發(fā)布的指南中指出[8]，所有老年人均是低攝入量脫水發(fā)生的危險(xiǎn)人群。脫水與我們身體缺水有關(guān)，可能由于飲水不足(低攝入量脫水)造成[8，10]。低攝入量脫水是由于缺乏純水，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外液體的損失，并導(dǎo)致兩個(gè)隔間(細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外)的滲透壓升高[8]。

人體中所含的水分因年齡、性別、體成分等因素的不同而存在著差異，成年男性體內(nèi)含水量高于女性，一般50歲以上男性含水量為體重的56%，女性為47%[11]。Rowat A教授等[13]研究發(fā)現(xiàn)女性是發(fā)生脫水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有文獻(xiàn)報(bào)道[13]稱女性易發(fā)生脫水的原因可能與女性的不合理認(rèn)知有關(guān)，女性尿失禁比男性更易發(fā)生，飲水多可能會(huì)增加如廁，從而增加照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。本研究的調(diào)查結(jié)果顯示，男性脫水發(fā)生率為63.4%，女性脫水發(fā)生率為74.2%，但男性與女性的脫水發(fā)生率無顯著性差異，即女性的脫水發(fā)生率并不高于男性的脫水發(fā)生率，與以往文獻(xiàn)報(bào)道不一致[13]，考慮原因有可能與樣本量偏少，且本研究是一個(gè)回顧性的分析，沒有記錄、收集患者每日飲水的攝入量、生活是否自理、認(rèn)知方面等資料，具體哪種原因還有待于今后進(jìn)一步獲取更多資料分析驗(yàn)證。從調(diào)查對(duì)象膳食種類的情況分析發(fā)現(xiàn)，采用糖尿病膳食的患者脫水發(fā)生率占到了82.6%,預(yù)示糖尿病患者更易發(fā)生脫水。

盡管脫水與人們的健康息息相關(guān)，但有關(guān)脫水發(fā)生率的研究仍然不多。現(xiàn)有的研究表明，在醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老年人脫水的發(fā)生率很高[12～15]。Rowat A等[13]發(fā)表的文章結(jié)果顯示，在2591名患者中有1606人(62%)在入院期間出現(xiàn)脫水。Marra MV等[14]分析了來自8個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的247名受試者，發(fā)現(xiàn)有68.8%的受試者處于脫水狀態(tài)或即將脫水狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象的總脫水發(fā)生率為68.3%，脫水發(fā)生率較高，與上述研究結(jié)果相一致[12,14]。本研究的脫水發(fā)生率高于一些研究[9,12,15],分析原因可能與經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診的患者在飲食方面(如食欲差、進(jìn)食量少包括飲水等)、營(yíng)養(yǎng)狀況和病情較復(fù)雜(并發(fā)癥、多病共存和多藥治療等)等情況有關(guān)。ALB、血鈉和血清滲透壓等指標(biāo)是常用的脫水指數(shù)[3]，在本研究中ALB與血鈉、尿素、計(jì)算血清滲透壓等指標(biāo)，脫水組與非脫水組之間存在顯著差異，這一結(jié)果與Shimizu M等[3]報(bào)告結(jié)果相似。脫水組ALB與血鈉、尿素、計(jì)算血清滲透壓等指標(biāo)高于非脫水組，推測(cè)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診的老年住院患者可能受到總體飲水(包括飲水和食物水)攝入不足導(dǎo)致液體失衡和循環(huán)量不足造成的。

預(yù)防和處理脫水以減少其造成的不良反應(yīng)，采取適當(dāng)?shù)拇胧┮宰畲笙薅鹊亟档惋L(fēng)險(xiǎn)。El-Sharkawy等[16]研究發(fā)現(xiàn)，脫水患者在醫(yī)院死亡的可能性是正常情況下的6倍，這表明識(shí)別脫水患者并采取適當(dāng)措施防止脫水的發(fā)生是非常必要的。水是維持水合的首選，各個(gè)國(guó)家對(duì)飲水推薦量存在一定差異：美國(guó)19歲以上成人推薦飲水量：男性為3.0L/d；女性為2.2L/d。澳大利亞/新西蘭推薦飲水量：男性為3.0L/d；女性為2.2L/d。中國(guó)18歲以上成人推薦飲水量：男性為1.7L/d，女性為1.5L/d[11]。了解每日飲水量有利于預(yù)防脫水。預(yù)防老年人脫水的措施及策略包括[8，17]：①鼓勵(lì)老年人攝入液體(除外需要限制液體的患者)；②在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里提供促進(jìn)液體攝入多樣化、便攜化的措施，如白天規(guī)律提供飲水、通過放置小瓶水容器能隨時(shí)獲取飲用水、鼓勵(lì)服藥時(shí)攝入液體、提供偏愛的飲料等方法；③口頭提示多喝水(護(hù)士和護(hù)理人員)；④加大飲水知識(shí)的宣傳和健康飲水行為；⑤對(duì)吞咽困難、交流障礙的老年患者應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的語言治療師和醫(yī)護(hù)人員一起制定飲水方案等措施。

綜上所述，老年人是低攝入量脫水發(fā)生的危險(xiǎn)人群，均應(yīng)補(bǔ)充充足的水分，提高老年人及其家庭成員、看護(hù)人員等對(duì)脫水的認(rèn)識(shí)并鼓勵(lì)其攝入液體，對(duì)維持健康、疾病康復(fù)和預(yù)防脫水是非常必要的。