蘭 博 胡才友※ 楊 澤 周 起 周甘平 呂 淵 宋岳濤 張毓紅

到2050年，全球老年人口數(shù)量將超過20億，占世界人口的20%以上，我國的老年人口將達4.8億，約占全球老年人口總數(shù)的1/4，是世界上老年人數(shù)量最多的國家之一[1，2]。隨著老齡化時代的到來，心血管疾病已成為威脅老年人群身體健康與生命安全的重要疾病[3]，本文主要對我國老年人心血管用藥現(xiàn)狀進行相關(guān)調(diào)研，旨在為老年人安全用藥提供參考。

1.資料與方法

1.1 研究對象 調(diào)研2013年至2019年在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院的老年患者，記錄所有參與調(diào)研老年患者的基本信息、生活習(xí)慣及心血管疾病用藥情況。所有參與調(diào)研者均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 本研究由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與，主要采取問卷調(diào)查方式，不能獨立完成問卷的老年人，由調(diào)查員讀題老年人回答，調(diào)查員記錄，由于健康原因不能應(yīng)答的老年人，由其主要照料者代填相關(guān)信息。

1.3 研究變量 分析不同年齡段老年人的降壓藥、降糖藥、降脂藥、強心藥、利尿藥的使用比例及合并用藥情況，統(tǒng)計不同心血管疾病的用藥依從性，并分析用藥依從性的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0軟件處理，對一般資料進行描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 基本情況 本次調(diào)研共發(fā)放問卷4620份，回收有效問卷4419份，有效回收率為95.6%。調(diào)查對象中男性2236人(50.6%)，女性2183人(49.4%)；65～69歲的老年患者占比最大(23.2%)，民族以漢族居多(86.9%)，半數(shù)以上老年患者具有初中及以上學(xué)歷(54.7%)，其中服用降壓藥、降糖藥及降脂藥的老年患者比例分別為48.7%、17.6%及12.4%。詳見表1。

表1 被調(diào)查老年人基本情況

2.2 心血管用藥分布特征 本研究中顯示，隨著老年人的年齡逐步增大，服用心血管藥物的比例呈逐漸升高趨勢，在80歲及以上的老年人中57.7%的人群服用降壓藥，17.6%的人服用降糖藥，12.4%的人服用降脂藥。合并用藥調(diào)研提示，37.4%的老年人使用1種心血管藥物，17.5%的老年人使用2種心血管藥物，5.2%的老年人使用3種及以上心血管藥物。詳見表2。

表2 不同年齡組老年人心血管用藥分布 單位：例(%)

2.3 用藥依從性特征 本研究分析了患高血壓、糖尿病、高血脂老年人的用藥依從性，其中高血壓及糖尿病的用藥依從性良好，分別為88.1%及83.0%，高血脂的用藥依從性相對較差，僅為49.2%。詳見表3。

表3 不同心血管疾病患者用藥依從性(用藥人數(shù)/患病人數(shù))

2.4 用藥依從性分析 對患高血脂的老年人用藥依從性進行單因素分析，結(jié)果顯示老年人使用降脂藥的依從性與性別、民族、職業(yè)差異不具統(tǒng)計學(xué)意義，但與老年人的年齡(χ2=7.183，P=0.028)及文化程度(χ2=9.472，P=0.009)顯著相關(guān)。詳見表4。

表4 高血脂用藥依從性的單因素分析 單位：例(%)

3.討論

對于老年人我們應(yīng)該特別關(guān)注合并用藥的問題，因為同年輕人相比老年人往往合并多種慢性疾病。研究顯示，美國20%的老年人患有5種或以上的慢性疾病，他們其中有50%的人使用5種或以上的藥物[4]。更有研究表明，在老年癌癥門診患者中84%的患者接受了5種或以上的藥物，43%的患者接受了10種或以上的藥物[5]。合并使用多種藥物治療與藥物不良事件風(fēng)險增加[6]和入院風(fēng)險增加[7]均獨立相關(guān)。本研究提示，我國老年人合并用藥種類與年齡顯著相關(guān)，僅心血管用藥合并3種以上的老年人占比為5.2%，其中很大部分老年人還合并使用鎮(zhèn)靜催眠藥及其他抗精神病藥物，這些人的合理用藥應(yīng)該受到醫(yī)務(wù)工作者的重點關(guān)注，特別是藥物之間的相互作用及不良反應(yīng)。美國Beers指南依據(jù)老年人用藥不良事件風(fēng)險分級列出了可能不適合老年人使用的藥物[8]。2019版Beers指南[9]更新中提及：對在服用ACEI及ARB類降壓藥且肌酐清除率下降的老年患者應(yīng)該避免合并應(yīng)用磺胺甲惡唑，避免發(fā)生高鉀血癥；老年患者應(yīng)盡量避免使用短效或速效胰島素，因為其既有低血糖風(fēng)險又不能改善高血糖管理。臨床醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合相關(guān)指南為老年患者選擇恰當?shù)乃幬镏委煼桨?，確保老年人用藥安全。

在關(guān)注老年人合并用藥的同時，我們還需要積極關(guān)注處方精簡。處方精簡最早由Woodward MC教授提出，是指對可能導(dǎo)致患者損害或患者不再獲益的用藥，減少該藥劑量或停用該藥的計劃和管理過程[10]。處方精簡的目標是減少用藥負擔(dān)和損害，同時維持或提高生活質(zhì)量，是藥物治療管理服務(wù)中的一項重要工作[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，相當比例的老年患者因服用某些藥物引起相關(guān)不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師為處理這些不良反應(yīng)開具新的藥物治療方案，而新的藥物治療方案又引起新的不良反應(yīng)和癥狀，從而卷入藥物治療-藥品不良反應(yīng)的惡性循環(huán)中。對該類患者的最佳處理方式即進行相關(guān)用藥的處方精簡，例如臨床上長期服用質(zhì)子泵抑制劑的情況很常見，但研究顯示40%～60%服用質(zhì)子泵抑制劑的患者并無相關(guān)適應(yīng)癥，因此對于具有上消化道癥狀的老年人，如果已經(jīng)完成了至少4周的質(zhì)子泵抑制劑治療方案且消化道癥狀明顯緩解，可減少藥物劑量或停藥，或調(diào)整為按需使用。“醫(yī)生加藥、藥師減藥、處方精簡、優(yōu)化用藥、減少傷害”這一宣傳語，是對處方精簡的最佳詮釋，目前國內(nèi)藥學(xué)門診發(fā)展方興未艾，處方精簡亦是藥學(xué)門診的重要工作內(nèi)容，臨床藥師需重視處方精簡相關(guān)工作，為優(yōu)化老年患者藥物治療做出貢獻。

本調(diào)研提示老年人心血管用藥依從性有待提升，降壓藥及降糖藥的用藥依從性分別為88.1%及83.0%，降脂藥的用藥依從性僅為49.2%，詳細調(diào)研其用藥依從性不佳的原因，筆者認為原因主要為慢性病用藥觀念不強及忘記服藥。本研究分析提示降脂藥依從性與被調(diào)查老年人的年齡及文化程度顯著相關(guān)，這與國內(nèi)其他老年慢病患者用藥依從性研究結(jié)果類似[12，13]。提高老年患者用藥依從性迫在眉睫，家庭藥師是近年來在國內(nèi)逐步開展的新型藥學(xué)服務(wù)模式，2017年廣東省佛山市南海區(qū)在全國率先實施了家庭藥師制度，研究顯示家庭藥師在慢病管理中對合理用藥及提升患者用藥依從性發(fā)揮了重要作用[14]。家庭藥師服務(wù)模式可能是今后提高老年人用藥依從性的重要手段。

綜上所述，老年人心血管用藥問題值得引起相關(guān)部門的高度重視，特別是慢病合并多種用藥的老年患者。處方精簡、藥學(xué)門診及家庭藥師等新興藥學(xué)服務(wù)模式在老年患者慢病管理中發(fā)揮了積極作用，今后應(yīng)該繼續(xù)加大對老年慢病群體的用藥教育，提升老年患者的用藥安全及依從性。本研究重點調(diào)查了老年人心血管用藥情況，納入人群范圍為廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的住院老年患者，調(diào)研結(jié)果存在一定局限性，但對全國范圍內(nèi)的調(diào)研具有重要借鑒意義，今后我們還將繼續(xù)擴大相關(guān)研究的樣本量，為老年慢病群體合理用藥貢獻力量。