王惠娟，劉曉云

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191；2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191)

通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為慢性非傳染性疾病患者提供干預(yù)措施，基層醫(yī)務(wù)人員作為慢病防治的第一線(xiàn)守護(hù)者，是我國(guó)慢病管理的主要方式，也是國(guó)際社會(huì)的通行做法和成功經(jīng)驗(yàn)[1，2]。自2009年起，我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目啟動(dòng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)起高血壓、糖尿病患者健康管理的主要職能?；鶎俞t(yī)療服務(wù)有助于促進(jìn)慢病管理服務(wù)的連續(xù)性，減少慢病患者對(duì)于二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要，降低醫(yī)療費(fèi)用[3]。盡管如此，長(zhǎng)期以來(lái)，許多常見(jiàn)病、輕癥患者就醫(yī)時(shí)更傾向于選擇大醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院，他們認(rèn)為大醫(yī)院能夠提供質(zhì)量更高的醫(yī)療服務(wù)，一定程度上造成三級(jí)醫(yī)院“看病難”的局面[4]，在一項(xiàng)對(duì)我國(guó)醫(yī)生的調(diào)查中，84%的醫(yī)生認(rèn)為常見(jiàn)病、輕癥患者會(huì)繞過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去更高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[5]。如何引導(dǎo)患者合理有序就診，促使患者下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的難點(diǎn)和痛點(diǎn)。

2017年北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的實(shí)施通過(guò)梯度化的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、基層藥物目錄的完全對(duì)接以及慢病長(zhǎng)處方等綜合措施促使慢病患者下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[6，7]。但有研究人員認(rèn)為當(dāng)前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理能力不足，較少有高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，其中極少數(shù)患者得到控制[8]。以當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，通過(guò)政策手段將患者下沉到基層，可能會(huì)對(duì)服務(wù)質(zhì)量、患者健康結(jié)局產(chǎn)生不利影響。因此，基于北京市當(dāng)前的宏觀衛(wèi)生政策背景，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與慢病患者慢病控制效果的關(guān)系及其變化亟需科學(xué)的定量證據(jù)。國(guó)內(nèi)關(guān)于基層就診對(duì)于慢病控制效果影響的實(shí)證研究較少，比較醫(yī)療體制改革進(jìn)程中基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與慢病控制效果的關(guān)系變化的相關(guān)研究更為缺乏，且研究多為定性研究[9]，未能發(fā)現(xiàn)基層就診對(duì)慢病控制效果的獨(dú)立影響作用，本研究利用北京市第五次(2013年)和第六次(2018年)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，選擇因“高血壓”“糖尿病”就診的患者作為研究對(duì)象，分析基層就診對(duì)慢病控制效果的作用及其變化，為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量、完善基層慢病管理模式提供科學(xué)依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與樣本情況

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查(National Health Service Survey，NHSS)是了解我國(guó)居民衛(wèi)生服務(wù)需要、衛(wèi)生服務(wù)利用、醫(yī)療費(fèi)用等信息的重要途徑。NHSS始于1993年，每五年開(kāi)展一次，調(diào)查方法采用多階段整群隨機(jī)抽樣。2013年和2018年分別開(kāi)展了第五次和第六次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查[10，11]。作為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的樣本點(diǎn)，2013年北京市共10個(gè)區(qū)參加調(diào)查[12]：東城、朝陽(yáng)、海淀、石景山、門(mén)頭溝、通州、昌平、懷柔、密云、延慶，共7800戶(hù)20,376人；2018年北京市全部區(qū)縣(16區(qū))參加調(diào)查[13]：東城、西城、朝陽(yáng)、海淀、豐臺(tái)、石景山、通州、順義、大興、昌平、房山、門(mén)頭溝、平谷、懷柔、密云、延慶，共12,303戶(hù)29,197人。選擇北京市2次(2013年和2018年)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中35歲及以上、因“高血壓”或“糖尿病”就診的患者作為研究對(duì)象。

1.2 理論框架及變量篩選

本研究以高血壓、糖尿病患者自我報(bào)告的血壓、血糖控制情況判斷患者慢病控制效果?；诎驳律碚撃Ｐ蚚14]，結(jié)合變量的可獲得原則，將影響慢病患者慢病控制效果的影響因素分為個(gè)人特征、醫(yī)療行為以及宏觀政策因素。其中，個(gè)人特征包括傾向特征(人口學(xué)特征、社會(huì)結(jié)構(gòu)、健康信念)、使能資源以及健康需求3個(gè)維度。人口學(xué)特征包括年齡、性別、教育程度、城郊地區(qū)、體重、吸煙、飲酒、鍛煉情況和服藥依從性。使能資源包括收入水平、醫(yī)保類(lèi)型和距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離。以合并其他慢病情況對(duì)慢病患者健康需求加以測(cè)量，以就診機(jī)構(gòu)類(lèi)型衡量醫(yī)療行為，以年份反映宏觀政策因素的影響。變量分組參考既往文獻(xiàn)研究及國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告的分組方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

分類(lèi)變量采用率、構(gòu)成比進(jìn)行描述，并采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。通過(guò)單因素分析比較不同年份慢病患者的分布、不同特征患者慢病控制情況的差異。若理論頻數(shù)超過(guò)5，應(yīng)用Pearson卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)小于5，用連續(xù)校正的卡方進(jìn)行檢驗(yàn)。通過(guò)多因素回歸模型研究北京市慢病患者慢病控制效果的影響因素。根據(jù)因變量特征，血壓/血糖得到控制賦值為1，未控制賦值為0，應(yīng)用二分類(lèi)變量的logistic回歸模型分析慢病控制效果的影響因素。通過(guò)在模型中加入年份與是否基層就診的交互項(xiàng)分析基層就診與慢病控制效果的關(guān)系變化。構(gòu)建模型如下：

logit(y)=β0+β1phc+β2t+β3phc·t+βnxn+ε

其中，y表示慢病控制效果，以高血壓患者自報(bào)血壓控制情況以及糖尿病患者血糖控制情況來(lái)度量慢病控制效果；phc為是否基層機(jī)構(gòu)就診，指調(diào)查前兩周因高血壓或糖尿病首次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型，基層就診賦值為1，非基層就診賦值為0；t為時(shí)間的虛擬變量，2018年賦值為1，2013年賦值為0。β1度量了2013年非基層就診與慢病控制效果的關(guān)系，β2表示非基層就診與慢病控制效果的關(guān)系變化，β3指是否基層就診與慢病控制效果關(guān)系的變化，即本研究所關(guān)心的參數(shù)。β3為正時(shí)，表示與2013年相比，2018年基層就診與慢病控制效果正相關(guān)[15]。本研究應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件為Stata 15.0。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查患者基本情況

2013年高血壓就診患者共1153人，糖尿病就診患者共408人。2018年由于調(diào)查范圍擴(kuò)大，高血壓就診患者共2570人，糖尿病就診患者1064人。2018年相較于2013年：從人口學(xué)特征來(lái)看，兩種慢病患者性別、年齡以及城郊地區(qū)分布較為穩(wěn)定，受教育程度較高的患者比例顯著增加；從使能資源來(lái)看，平均家庭年收入顯著增加(經(jīng)CPI校正后)；從醫(yī)療行為來(lái)看，高血壓患者就診機(jī)構(gòu)選擇行為變化不顯著，而糖尿病患者基層就診比例顯著增加(P<0.05)。

表1 2013年和2018年調(diào)查患者基本情況

2.2 2013年和2018年慢病患者慢病控制情況比較

總體來(lái)看，2018年相較于2013年就診高血壓患者自報(bào)血壓控制率變化不大，就診糖尿病患者自報(bào)血糖控制率從51.47%下降到46.15%，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從高血壓患者血壓控制情況來(lái)看：2018年相較于2013年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的高血壓患者血壓控制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.641)，非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的高血壓患者血壓控制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.153)。從糖尿病患者血糖控制情況來(lái)看：2018年相較于2013年，不同就診機(jī)構(gòu)的糖尿病患者血糖控制率變化存在異質(zhì)性，基層就診患者血糖控制率降低9.68個(gè)百分點(diǎn)(P=0.005)；非基層就診患者血糖控制率上升4.33個(gè)百分點(diǎn)(P=0.416)。見(jiàn)表2。

表2 2013年和2018年基層就診慢病患者慢病控制情況變化

2.3 基層衛(wèi)生服務(wù)利用對(duì)慢病控制效果的影響分析

從高血壓患者血壓控制情況來(lái)看，在控制其他變量條件下，未發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)與高血壓患者血壓控制率的關(guān)系發(fā)生變化。從糖尿病患者血糖控制情況來(lái)看，在控制其他變量條件下：就診機(jī)構(gòu)類(lèi)型的OR值為2.03，說(shuō)明2013年基層就診糖尿病患者血糖控制率是非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者血糖控制率的2.03倍；就診機(jī)構(gòu)與年份交互項(xiàng)的OR值小于1，說(shuō)明與2013年相比，2018年選擇基層就診對(duì)糖尿病患者血糖控制具有負(fù)向影響。見(jiàn)表3。

表3 基層衛(wèi)生服務(wù)利用對(duì)慢病控制情況的影響logistic回歸分析

3 討論

3.1 2013-2018年糖尿病患者基層衛(wèi)生服務(wù)利用行為增加

分級(jí)診療、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對(duì)建立高效的就醫(yī)格局和解決“看病難、看病貴”問(wèn)題具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)相較2013年，2018年北京市高血壓患者基層就診比例略有增加，從76.15%增加到76.38%(P>0.05)，而糖尿病患者基層就診比例增速較快，從68.14%上升到74.62%(P<0.05)。周書(shū)鐸等[6]人采用間斷時(shí)間序列分析方法分析北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革后患者就醫(yī)流向的變化，發(fā)現(xiàn)2017年4-10月，三級(jí)醫(yī)院平均每家機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次同比下降12.11%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比上升11.49%，北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革通過(guò)基層藥物目錄的完全對(duì)接以及梯度化醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)置促使輕癥、以開(kāi)藥為主的慢病患者下沉到基層就診[7]。理論上，除北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革措施外，基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的發(fā)展、家庭醫(yī)生簽約制度覆蓋范圍的擴(kuò)大等均可能是導(dǎo)致慢病患者基層就診行為增加的原因，但是缺少對(duì)于醫(yī)療行為相關(guān)實(shí)證研究的證據(jù)。參考其他地區(qū)慢病患者基層就診行為的變化來(lái)看，2015年，慢病先行、三師共管的分級(jí)診療“廈門(mén)模式”在廈門(mén)市全面推行，改革實(shí)施一年后調(diào)查顯示糖尿病患者基層就診比例從40.7%上升到78.1%，高血壓病人從72.6%提高到95.7%[16]。本研究的慢病患者基層就診比例增速慢于既往研究，一方面可能是本研究時(shí)間跨度較長(zhǎng)，未能發(fā)現(xiàn)相關(guān)衛(wèi)生政策實(shí)施后的短期波動(dòng)；另一方面可能是政策環(huán)境差異所致，北京市區(qū)域內(nèi)交通便捷，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源更多，居民獲得大醫(yī)院服務(wù)更加容易。因此，北京慢病患者基層就診比例仍有上升空間，除了價(jià)格和地理可及性的吸引，針對(duì)北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如何通過(guò)服務(wù)質(zhì)量吸引慢病患者下沉到基層就診是北京市醫(yī)改的難點(diǎn)。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步提高糖尿病綜合管理能力，以適應(yīng)糖尿病患者的下沉

我國(guó)高血壓和糖尿病的管理模式是通過(guò)在社區(qū)實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)的[17]。隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病患者的增加，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否“接得住”下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病患者對(duì)于其慢病控制效果具有重要影響。高血壓、糖尿病是冠心病、卒中的主要危險(xiǎn)因素[18]。在慢病管理中，如何管理好各種心血管病的風(fēng)險(xiǎn)；控制血壓、血糖水平，從而降低遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生率和死亡率，提升患者生存質(zhì)量是臨床和公共衛(wèi)生需要迫切應(yīng)對(duì)的重要問(wèn)題[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，2018年選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的高血壓患者血壓控制率顯著上升，選擇非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的高血壓患者血壓控制率顯著下降；選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的糖尿病患者血糖控制率顯著下降。進(jìn)一步多因素回歸分析就診機(jī)構(gòu)選擇與慢病控制情況的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，就診機(jī)構(gòu)選擇與高血壓患者血壓控制的關(guān)系未發(fā)生變化，但是與糖尿病患者血糖控制的關(guān)系發(fā)生變化，與2013年相比，2018年選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的糖尿病患者血糖控制率下降?？赡艿脑蚴牵弘S著家庭醫(yī)生簽約制度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量得到了一定的提升，但是還不足以應(yīng)對(duì)大量糖尿病患者的下沉。與高血壓患者通過(guò)健康指導(dǎo)、自我管理控制血壓不同，糖尿病患者血糖的控制情況受藥物支持以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響較大[20]。針對(duì)糖尿病患者，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量決定了醫(yī)務(wù)人員能否開(kāi)出安全有效的治療藥物處方，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的合并癥癥狀上轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。有研究對(duì)上海市不同機(jī)構(gòu)就診的慢病患者慢病控制情況進(jìn)行分析，多元回歸分析發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診有利于高血壓患者血壓控制，未發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診有利于糖尿病患者血糖控制[21]。隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的增加，機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)加重，對(duì)患者個(gè)人的健康教育、健康行為指導(dǎo)、慢病管理指導(dǎo)時(shí)間減少也會(huì)導(dǎo)致基層就診糖尿病患者血糖控制下降。因此，針對(duì)糖尿病患者血糖控制，在基層衛(wèi)生的供給側(cè)改革中，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床技能是基礎(chǔ)。有研究認(rèn)為衛(wèi)生人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)際診療行為之間存在差異，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制促使衛(wèi)生人員采取正確的診療行為[22]。通過(guò)年薪制改革，改善基層醫(yī)生的收入水平，使基層醫(yī)生有提供高質(zhì)量服務(wù)的積極性，從而改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理能力。

3.3 本研究的局限性

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于問(wèn)卷調(diào)查，可能存在回憶偏移的問(wèn)題，居民自報(bào)的血壓、血糖控制情況可能存在假陽(yáng)性。此外，研究使用兩期橫斷面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，無(wú)法控制個(gè)體不隨時(shí)間變化的潛在變量，未來(lái)的研究可進(jìn)一步分析。