詹 祥，朱慧雅，姚 俊，唐衛(wèi)衛(wèi)，夏儀沁

(1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211166；2.健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166；3.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 211166)

2015年《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》(中發(fā)〔2015〕34號)頒布實施，標志著全國范圍的脫貧攻堅戰(zhàn)正式打響。隨著2020年確保農(nóng)村貧困人口實現(xiàn)脫貧時間節(jié)點的臨近，我國扶貧工程已經(jīng)進入啃硬骨頭、攻堅拔寨的沖刺期[1]。健康扶貧工程作為脫貧攻堅戰(zhàn)中精準扶貧的重要助推方略之一，對保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，防止其因病致貧、因病返貧作用巨大[2]。此外，對于健康扶貧政策目標對象而言，健康扶貧工程的實施是否令建檔立卡低收入人群滿意？有無達到群眾預期之效果？顯然是脫貧攻堅的關(guān)鍵節(jié)點，回答好上述問題，不僅有利于從深層次洞察和把握健康扶貧工程實施的效果，同時對探尋新時代促進健康扶貧工程實施和發(fā)展的有效公共政策無疑都具有重要意義。本文在對江蘇省健康扶貧工程實施現(xiàn)狀調(diào)查基礎(chǔ)上，重點對4個地級市27個行政村的建檔立卡低收入群體健康扶貧工程實施的滿意度(簡稱“滿意度”)進行分析，嘗試找尋制約滿意度進一步提升的關(guān)鍵因素，并針對性提出提高滿意度的政策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本次調(diào)查以江蘇省為樣本，考慮到江蘇省的經(jīng)濟發(fā)展不平衡性，為使樣本覆蓋蘇南、蘇中和蘇北3個發(fā)展程度不一的區(qū)域，選取了鹽城、南通、常州和南京的18個區(qū)縣的27個行政村，擬對總共720名建檔立卡低收入人口進行問卷調(diào)查(年人均收入低于6000元的貧困戶)。考慮到受訪對象可能的年齡構(gòu)成及文化程度等實際情況，調(diào)研組配備調(diào)研員進行現(xiàn)場一對一的逐條講解及輔助受訪，以期獲得較為有效的調(diào)查效果。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

在文獻整理和專家咨詢的基礎(chǔ)上，參考《健康扶貧領(lǐng)域突出問題全面排查評價表》目標內(nèi)容，自行設計和制定《健康扶貧工程實施滿意度調(diào)查問卷》(簡稱“問卷”)。問卷主要包括2個部分：①個人/家庭基本情況(包括性別、年齡、婚姻狀況、工作狀態(tài)、文化程度、個人平均月收入、患重大疾病情況、患慢性病情況等8條目)；②滿意度量表，主要考察包括政策公平滿意度、執(zhí)行程序滿意度、人際相處滿意度和信息傳達滿意度等4個方面內(nèi)容，共計28條問卷題項[3，4]。量表采用李克特5點計分法，“1”至“5”分別表示“非常不滿意”“不滿意”“一般/沒什么明顯感覺”“滿意”和“非常滿意”，分別計1～5分，總和分數(shù)越高，代表該被調(diào)查者對健康扶貧滿意程度越高[5]。

1.3 研究方法

運用EpiData 3.1及SPSS 20.0進行問卷數(shù)據(jù)的雙向錄入、整理及分析，透過描述性分析從整體上掌握江蘇省27個行政村低收入人口享受健康扶貧政策情況，以及對工程實施的滿意程度。利用Logistic回歸分析方法探討影響低收入人口對健康扶貧工程實施滿意度的關(guān)鍵因素。

2 結(jié)果

此次調(diào)查共發(fā)放問卷720份，經(jīng)整理共計回收有效問卷693份，問卷有效率為96.25%。

2.1 調(diào)查對象基本情況及單因素分析

將693名受訪對象的性別、年齡、婚姻狀況、工作狀態(tài)、文化程度、個人平均月收入、是否患重大疾病、是否患慢性病等8個因素納入健康扶貧工程實施的總體滿意度單因素分析，其滿意度得分見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況及單因素分析結(jié)果

2.2 調(diào)查對象對健康扶貧工程各維度滿意度得分

調(diào)查對象對政策公平的滿意度最高，信息傳達的滿意度最低，見表2。

表2 各維度滿意度及得分情況

2.3 健康扶貧工程實施滿意度多元回歸分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，將其中年齡、婚姻狀況、不同工作狀態(tài)、文化程度、收入狀況、患大(慢)病等因素納入多元線性回歸模型，以健康扶貧工程實施滿意度為因變量進行多元逐步回歸分析，見表3。結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、收入狀況和患大病等因素對健康扶貧工程實施滿意度的影響具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

自國家頒布健康扶貧政策以來，各地紛紛制定出臺了推進健康扶貧專項行動的指導性實施意見和實施方案。與此同時，各部門不斷健全扶貧工作機制，加大健康扶貧工作力度，扎實推進健康扶貧有序開展。作為脫貧攻堅精準扶貧系統(tǒng)化的戰(zhàn)略舉措之一，健康扶貧工程的實施對于普通人民群眾在衛(wèi)生健康領(lǐng)域消滅致貧因子、實現(xiàn)脫貧，起到了重要作用。此外，在工程實施過程中，進一步促進了相關(guān)衛(wèi)生健康服務的優(yōu)化和提升，降低了人民群眾的疾病經(jīng)濟負擔。從總體調(diào)查結(jié)果看，受訪居民對健康扶貧工程實施整體滿意度達4.02分，總體處于中等偏上水平，滿意人數(shù)占總調(diào)查人數(shù)的84.54%。

表3 健康扶貧工程實施滿意度多元線性回歸分析結(jié)果

調(diào)查顯示，所調(diào)查地區(qū)建檔立卡低收入人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分由財政全額補貼；通過降低大病保險起付線和提高報銷比例的方式對建檔立卡低收入人口實行精準救助；積極拓寬因病致貧醫(yī)療保障途徑，建立了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險等相互銜接的多重保障防線，切實減輕了建檔立卡低收入人口看病就醫(yī)費用負擔。此外，部分受訪地區(qū)通過進一步整合醫(yī)保經(jīng)辦資源，實現(xiàn)縣域內(nèi)診療“一站式”費用結(jié)算，并積極探索補充醫(yī)療保險整合到“一站式”結(jié)算體系中，極大地縮短了參保居民醫(yī)療費用報銷周期，減輕參保群眾墊資壓力，避免參保人員多頭報銷往返奔波，大幅度提高了低收入人口就醫(yī)結(jié)算的便利程度；推行互聯(lián)網(wǎng)+服務，實現(xiàn)家庭醫(yī)生通過手機APP開展在線簽約、移動隨訪，為簽約患者提供信息咨詢、互動交流、自我健康管理等服務；積極落實“先診療后付費”政策，解決低收入人口“看不起病”“不敢看病”問題。

上述舉措的實施奠定了健康扶貧工程實施總體滿意度較高的重要基礎(chǔ)。但是，結(jié)合健康扶貧實施具體工作內(nèi)容及分組模塊滿意度的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健康扶貧工程的實施在取得實效的同時，也存在如下問題：

3.1 調(diào)查對象對健康扶貧工程各維度滿意度差異大

按調(diào)查對象對健康扶貧工程各維度滿意度得分高低排序，依次是政策公平滿意度、人際相處滿意度、執(zhí)行程序滿意度和信息傳達滿意度。具體來看，代表原點滿意的政策公平滿意維度得分最高，但信息傳達滿意維度得分卻最低，其得分均值差距達0.45分，提示人民群眾對于政策信息傳遞的正確性、及時性以及信息溝通發(fā)表方式存在著較大的期望偏差。進一步分析其滿意度選項，村級衛(wèi)生基礎(chǔ)設施建設狀況、基層醫(yī)護人員診療技術(shù)水平是建檔立卡低收入群體比較關(guān)注且得分較低的內(nèi)容。側(cè)面反映出，加大農(nóng)村基層衛(wèi)生投入和人員培訓是健康扶貧工作的當務之急。

3.2 不同分類群體間滿意度差異較大

年齡方面，<18歲(對照組)人群的滿意度得分最高(均給出5分)，>75歲的老年人滿意度得分最低為(3.03±0.79)分，提示隨著年齡的增長，滿意度均值呈現(xiàn)下降趨勢。婚姻狀況方面，未婚受訪對象(對照組)的滿意度均值最高，已婚受訪對象滿意度均值最低。工作狀態(tài)方面，無法勞動者的滿意度高于能從事或參與(非農(nóng)或農(nóng)業(yè))勞動者。文化程度方面，較高教育水平的受訪對象的滿意度較高，小學和沒上過學受訪對象的滿意度較低。收入狀況方面，滿意度最高的為0～500元組(對照組)，801～1200元組的滿意度最低?；即蟛》矫?，無患大病者滿意度高于患大病患者。患慢病方面，慢病患者滿意度高于未患慢病者。

不同群體間的滿意度差異較大，特別是年齡、收入狀況和是患大病幾個因素。筆者認為，造成上述狀況的原因可能有：其一，健康扶貧政策宣傳、講解不到位，宣傳方式簡單、手段單一，導致人民群眾對政策理解、領(lǐng)悟不到位，特別是年齡偏大的老年群體，接受信息的能力有限，更容易造成低收入老年人政策利用率不高，甚至讓部分老年群眾因為對健康扶貧政策的不了解而產(chǎn)生誤解，造成其滿意度較低。其二，無論是收入問題還是是否患大病問題，其本質(zhì)上而言都主要是對受訪對象的家庭疾病經(jīng)濟負擔產(chǎn)生影響，過高的醫(yī)療費用負擔使經(jīng)濟條件不好的群眾生活難以為繼，特別是建檔立卡貧困農(nóng)戶更易受疾病負擔沖擊，倘若政府健康扶貧政策落實不到位、不及時，極易造成該群體的滿意度低下。此外，最低收入組、患慢病組相比其他收入組、未患慢病組滿意度反而要高，這與通常人們認知相左，筆者認為，正是因為低收入以及慢病患者人群是健康扶貧的重點幫扶對象，在具體政策實施過程中會向該部人群適當傾斜，因而會有較高滿意度。

4 建議

健康扶貧工程是一項涉及較廣泛、牽動部門較多的系統(tǒng)性民生工程，客觀上造成了該工程政策參與主體多，在政策宣傳及實施上容易造成多部門口徑不一的情形，特別是向基層推進工作過程中，由于同時涉及衛(wèi)生、醫(yī)保、民政、人社、扶貧等多部門，倘若協(xié)調(diào)溝通機制不健全、執(zhí)行人員領(lǐng)悟偏差，極易造成人民群眾困惑，令其滿意度大大降低。基于上述分析，提出以下建議：

第一，在健康扶貧工程實施過程中，應進一步健全健康扶貧開發(fā)聯(lián)動協(xié)作機制，以人民政府牽頭，整合健康扶貧政策，從總體規(guī)劃、資金投入、項目安排、政策溝通等方面著手，認真履行組織協(xié)調(diào)、業(yè)務規(guī)范、督查考核、建檔立卡數(shù)據(jù)管理等重要職責。特別是涉及衛(wèi)生、醫(yī)保、民政、人社、扶貧等部門的一些政策，需要政府層面統(tǒng)籌，才能有利于因病致貧低收入人口各項保障、救助政策的實施和落實。

第二，政府在推進健康扶貧政策過程中應建立聯(lián)動宣傳模式，在鎮(zhèn)村干部、扶貧干部、村衛(wèi)生室村醫(yī)中集中宣講健康扶貧相關(guān)政策，再由他們深入貧困農(nóng)戶開展點對點政策宣傳活動。同時，結(jié)合健康扶貧政策宣傳單頁、大型村社活動、電臺、電視臺、報紙等多形式、多媒介活動加強健康扶貧宣傳[6]。

第三，多渠道籌措資金以及加大投入力度，減少大病經(jīng)濟負擔對低收入家庭的沖擊，不斷提高低收入人口醫(yī)療保障水平；對接部門和行業(yè)性救助資金，完善資金對接渠道，加大民政部門的福利彩票收益、紅十字會等社會組織的救助資金投入健康扶貧的力度，不斷拓展健康扶貧資金來源，動員各種社會力量和慈善人士參與健康扶貧工作。

第四，強化監(jiān)管，促進“精準健康扶貧”。扶貧工作是一項民生工程、福利工程，因此醫(yī)療救助服務具有一定的非競爭性。正是由于公共產(chǎn)品的特殊屬性使部分素質(zhì)低下的困難人群追求福利的最大化，過度需求造成醫(yī)療資源的浪費，同時也造成了亟需使用相關(guān)醫(yī)療資源的群眾的不滿。要進一步推動健康扶貧模式監(jiān)管監(jiān)督體系建設，加強對管理者及被管理者的行為規(guī)范，對困難人群的資格認定的規(guī)范，以確保醫(yī)療資源、資金的合理使用，以推動“精準”扶貧。