曹天彪

(酒泉市人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 酒泉 735000)

0 引言

艾司氯胺酮國(guó)內(nèi)自2019年上市以來(lái)備受大家青睞，是氯胺酮右旋結(jié)構(gòu)體。藥理特點(diǎn)與氯胺酮相似，主要作用于NMDA受體[1,2]。麻醉鎮(zhèn)痛催眠強(qiáng)度是氯胺酮的2倍，達(dá)到相同麻醉效果的使用劑量?jī)H是氯胺酮的1/2。艾司氯胺酮可加強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，具有協(xié)同效果[3]，本文通過(guò)擇期及急診ASA I-IV級(jí)多類手術(shù)及多種麻醉方式的44例患者中應(yīng)用艾司氯胺酮來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、精神癥狀及不良反應(yīng)等。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本臨床應(yīng)用已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。選擇2020年9月3日至2020年10月23日ASAI-IV級(jí)擇期及急診手術(shù)患者44例，年齡2-79歲，BMI<35kg/m2，男27例，女17例。其中靜吸復(fù)合麻醉32例，臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈麻醉6例，腰硬聯(lián)合復(fù)合靜脈麻醉5例，全憑靜脈麻醉1例。手術(shù)包括腎囊腫經(jīng)后腹膜腹腔鏡下去頂減壓術(shù)1例，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4例，腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，胸腹聯(lián)合探查并胸腔血腫清除及肝破裂修補(bǔ)術(shù)1例，股骨骨折閉合復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)2例，前臂及手指毀損傷清創(chuàng)探查縫合術(shù)2例，頸椎滑脫切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2例，經(jīng)后路椎板減壓髓核摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)5例，開(kāi)顱減壓硬膜下血腫清除術(shù)1例，尺橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)3例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)2例，胸腔鏡下胸腔探查并肺大泡切除術(shù)2例，宮外孕及腹部閉合性損傷腹腔鏡下腹腔探查探查術(shù)2例，鎖骨骨折內(nèi)固定取出及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2例，剖宮產(chǎn)術(shù)2例，內(nèi)外踝及脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)3例，腹腔鏡下賁門癌根治術(shù)1例，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)1例，膽囊切除并膽總管探查術(shù)2例，子宮肌瘤剔除術(shù)1例，宮腔鏡檢查術(shù)2例，開(kāi)胸探查環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)鹽酸艾司氯胺酮絕對(duì)或相對(duì)禁忌的患者，如顱內(nèi)壓增高、心肌病變及心功能不全等。

1.2 麻醉方法

患者入室后開(kāi)放外周靜脈通路，鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液6-8mL/kg常規(guī)補(bǔ)液，后續(xù)給予乳酸鈉林格氏液3-4mL·kg-1·h-1輸注。術(shù)中依據(jù)失血量或手術(shù)需要給予代血漿及血制品輸注。常規(guī)局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) HR、MAP、SPO2、ECG。

1.2.1 靜吸復(fù)合麻醉

麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)前泵入右美托咪定0.5-1μg/kg，依次氫嗎啡酮0.3mg/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg、艾司氯胺酮1-2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8-1 mg/kg，待肌松完善后置入加強(qiáng)型氣管插管接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸。麻醉維持：靜吸復(fù)合維持麻醉，右美托咪定 0.3-0.5μg·kg-1·h-1，艾司氯胺酮 0.3-0.5 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入至術(shù)畢前 30-40min，瑞芬太尼 0.1-0.3 mL·kg-1·min-1，地氟烷6%-8%持續(xù)吸入，間斷維庫(kù)溴銨0.4-0.5 mg/kg推注。

1.2.2 臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈麻醉

于患側(cè)0.25%鹽酸羅哌卡因30-40mL行臂叢神經(jīng)阻滯成功后15-20min，靜脈給予右美托咪定0.5-1μg/kg、艾司氯胺酮1-2 mg/kg 后持續(xù)維持泵入右美托咪定 0.3-0.5μg·kg-1·h-1及艾司氯胺酮0.3-0.5 mg·kg-1·h-1至術(shù)畢前30 min，保留患者自主呼吸。

1.2.3 腰硬聯(lián)合復(fù)合靜脈麻醉

患者常規(guī)行腰硬聯(lián)合麻醉成功，于麻醉平面固定后靜脈給予右美托咪定0.5-1μg/kg、艾司氯胺酮1-2 mg/kg后持續(xù)維持泵入右美托咪定 0.3-0.5μg·kg-1·h-1及艾司氯胺酮 0.3-0.5 mg·kg-1·h-1至術(shù)畢前30 min，保留患者自主呼吸。

1.2.4 全憑靜脈麻醉

誘導(dǎo)前泵入右美托咪定0.5-1μg/kg，氫嗎啡酮0.3mg/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg、艾司氯胺酮1-2mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8-1mg/kg，待肌松完善后置入加強(qiáng)型氣管插管接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸。麻醉維持：全憑靜脈維持麻醉，右美托咪定 0.3-0.5μg·kg-1·h-1，艾司氯胺酮0.3-0.5mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入至術(shù)畢前30-40min，瑞芬太尼 0.1-0.3mL·kg-1·min-1，丙泊酚 4-8mg·kg-1·h-1，間斷維庫(kù)溴銨0.4-0.5mg/kg推注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄麻醉成功率、蘇醒評(píng)分、蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及艾司氯胺酮用量；同時(shí)記錄呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、不良反應(yīng)如惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、譫妄煩躁、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié)果

本研究共納入44例患者，均順利完成手術(shù)。

患者一般情況年齡、體重、基礎(chǔ)心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況

患者蘇醒評(píng)分、蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及艾司氯胺酮用量見(jiàn)表2。

表2 觀察指標(biāo)

靜吸復(fù)合麻醉32例患者出現(xiàn)麻醉蘇醒延遲1例(>30 min)，術(shù)后惡心嘔吐2例，頭暈、嗜睡1例，譫妄、煩躁1例；臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈麻醉6例患者出現(xiàn)惡心嘔吐1例；腰硬聯(lián)合復(fù)合靜脈麻醉5例患者出現(xiàn)頭暈1例；全憑靜脈麻醉1例術(shù)中及術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

大劑量阿片類藥物的應(yīng)用可引起惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡等副作用及不良反應(yīng)，本文在麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持中均應(yīng)用了艾司氯胺酮，結(jié)果提示誘導(dǎo)及維持中減少了阿片類藥物約20%-30%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，同時(shí)增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及麻醉效果[4,5]。

阿片類藥物可引起痛覺(jué)過(guò)敏，使機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性增加，產(chǎn)生異常性疼痛。阿片類藥物引起痛覺(jué)過(guò)敏與激活機(jī)體內(nèi)NMDA受體密切相關(guān)[6]，尤其是短效阿片類藥物如瑞芬太尼的大量泵注。我們知道艾司氯胺酮可拮抗機(jī)體內(nèi)NMDA受體而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛效果，因此可減少或抑制阿片類藥物引起的痛覺(jué)過(guò)敏[7]，本文麻醉維持中持續(xù)泵注艾司氯胺酮不但減少了阿片類藥物的應(yīng)用，同時(shí)抑制了阿片類藥物引起的痛覺(jué)過(guò)敏，減少和緩解了蘇醒期的躁動(dòng)、譫妄等不良反應(yīng)。

圍術(shù)期大劑量使用短效阿片類藥物會(huì)使術(shù)后鎮(zhèn)痛效果降低，因此降低了機(jī)體對(duì)阿片類藥物的耐受性，必然增加了術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用，自然就會(huì)使阿片類藥物的不良反應(yīng)增加。因此艾司氯胺酮持續(xù)維持不但減少和降低了短效阿片類藥物引起的痛覺(jué)過(guò)敏，而且減少了術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。

呼吸抑制作用是阿片類藥物最嚴(yán)重的副作用，而艾司氯胺酮幾乎對(duì)呼吸無(wú)抑制作用或僅輕微呼吸抑制[9]。本文臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈麻醉及腰硬聯(lián)合復(fù)合靜脈麻醉中正是因?yàn)榘韭劝吠膽?yīng)用從而使患者更好的保留了自主呼吸，且達(dá)到了良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及麻醉作用。

全憑靜脈麻醉中艾司氯胺酮的應(yīng)用更是完美體現(xiàn)了氯胺酮的經(jīng)典及優(yōu)勢(shì)作用，充分發(fā)揮了氯胺酮在小兒麻醉中完美的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及麻醉效果[10]，且體現(xiàn)了艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效價(jià)比，即麻醉鎮(zhèn)痛催眠強(qiáng)度是氯胺酮的2倍，達(dá)到了相同麻醉效果的使用劑量?jī)H是氯胺酮的1/2。

本文中幾例患者為創(chuàng)傷性休克病例，艾司氯胺酮具有交感興奮作用，可使循環(huán)輕度興奮[11]，有利于休克患者在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持循環(huán)穩(wěn)定，更有利于剖宮產(chǎn)術(shù)患者低血壓的糾正及維持循環(huán)穩(wěn)定。因此對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者及剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)一步體現(xiàn)了艾司氯胺酮對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的優(yōu)越性。

綜上所述，艾司氯胺酮減少了麻醉中阿片類藥物的應(yīng)用，同時(shí)增強(qiáng)了其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及麻醉效果，減少或降低了痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生率，同時(shí)減少了術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，進(jìn)而降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，增強(qiáng)了機(jī)體對(duì)阿片類藥物的耐受性，降低了機(jī)體成癮的發(fā)生率。對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者及剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)一步體現(xiàn)了艾司氯胺酮對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的優(yōu)越性。在保留自主呼吸的聯(lián)合麻醉方式中充分發(fā)揮了艾司氯胺酮在保留自主呼吸模式下完美的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及麻醉作用，且其鎮(zhèn)痛效價(jià)比是氯胺酮的2倍。