羅真，陳林建，李朝暉，陳啟源，藍(lán)國(guó)波，黎文勇

(廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

0 引言

凍結(jié)肩也被稱為“肩關(guān)節(jié)周?chē)住保且环N好發(fā)于中老年女性的常見(jiàn)骨科疾病，患病者主要表現(xiàn)為肩部疼痛癥狀逐漸加劇，夜間為甚，同時(shí)伴有不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，主要體現(xiàn)在外展、內(nèi)旋和外旋方面，嚴(yán)重干擾患者正常的生活與工作，降低患者的生活質(zhì)量[1]。目前，臨床對(duì)于凍結(jié)肩的治療可分為保守治療和手術(shù)治療兩種方式，保守治療以藥物治療、物理治療、封閉治療以及按摩推拿等方式進(jìn)行治療，當(dāng)上述方式仍無(wú)法達(dá)到理想的治療效果時(shí)可考慮行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)進(jìn)行治療，該方式雖然可以發(fā)揮顯著的臨床治療優(yōu)勢(shì)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但單純進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療仍有造成肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[2]。對(duì)此，本研究在關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療基礎(chǔ)上繼續(xù)給予肩峰下滑囊松解術(shù)進(jìn)行治療，觀察其臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院收治的凍結(jié)肩患者展開(kāi)研究，選取84例患者為研究對(duì)象，病例收集時(shí)間在2018年1月至2020年1月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)MRI檢查提示肩袖間隙充血水腫，腋囊增厚；②患者均為單側(cè)發(fā)?。虎鄄〕虝r(shí)長(zhǎng)超過(guò)半年；④患者經(jīng)保守治療后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度仍無(wú)明顯改善；⑤本項(xiàng)研究的開(kāi)展均在患者知情同意的前提下進(jìn)行，已簽署知情文書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者肩袖部分已存在全層撕裂或部分損傷；②患者經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常；③患者因神經(jīng)損傷等其他因素引發(fā)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；④患者合并肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及心腦血管疾??；⑤患者臨床資料不完整。采用隨機(jī)分組的方式將研究對(duì)象分為兩組，其中42例患者納入對(duì)照組，組內(nèi)男性5例、女性37例，年齡48~69歲、平均(54.85±4.23)歲，病程6~15個(gè)月、平均(10.58±2.46)個(gè)月，保守治療時(shí)長(zhǎng)5~12個(gè)月、平均(8.05±1.44)個(gè)月；其余42例患者納入觀察組，組內(nèi)男性4例、女性38例，年齡49~67歲、平均(55.39±4.52)歲，病程6~14個(gè)月、平均(10.49±2.38)個(gè)月，保守治療時(shí)長(zhǎng)5~11個(gè)月、平均(7.91±1.50)個(gè)月。兩組資料經(jīng)對(duì)比提示P>0.05，具備分組比較價(jià)值。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)：患者于全麻下取側(cè)臥位，主刀先采用手法松解的方式，即患側(cè)肩關(guān)節(jié)、外展和前屈120°以上，外旋45°，內(nèi)旋至第2-3腰椎水平，無(wú)法完全達(dá)到者無(wú)需強(qiáng)行達(dá)到，待鏡下松解后再行手法松解。然后再進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療，標(biāo)記并消毒患者肩關(guān)節(jié)體表代表骨性標(biāo)記，肩關(guān)節(jié)經(jīng)由標(biāo)準(zhǔn)后入路方式置于盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行探查，并在肩胛下肌腱上緣中點(diǎn)處用腰穿針進(jìn)行定位，以此建立前方入路。刨刀由前方入路進(jìn)行關(guān)節(jié)囊，先清理關(guān)節(jié)囊增生和炎性滑膜，然后置入籃鉗，由盂唇邊緣和關(guān)節(jié)囊結(jié)合處開(kāi)始進(jìn)行松解，前方通道退出籃鉗后，放置交換棒，再將關(guān)節(jié)鏡由前方通道置入，而籃鉗則由后方通道置入于關(guān)節(jié)囊處進(jìn)行松解，松解過(guò)程中注意避免損傷腋神經(jīng)，結(jié)束后采用等離子刀止血，縫合傷口前關(guān)節(jié)腔留置注射器針頭，待縫合后關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液(1mg，1mL)+羅哌卡因注射液(50mg，5mL)。

1.2.2 觀察組

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)聯(lián)合肩峰下滑囊松解術(shù)：關(guān)節(jié)囊松解術(shù)的具體步驟痛對(duì)照組一致，在此基礎(chǔ)上再次將關(guān)節(jié)鏡經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)后入路方式置入肩峰下間隙進(jìn)行探查。建立標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路，將刨刀置于肩峰下間隙行滑囊松解術(shù)，檢查肩袖是否存在損傷，確認(rèn)無(wú)損傷后采用等離子刀止血，縫合傷口前關(guān)節(jié)腔留置注射器針頭，待縫合后關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液(1mg，1mL)+羅哌卡因注射液(50mg，5mL)。兩組術(shù)后均行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀改善情況，總分范圍在0~10分，0分表示無(wú)痛、10分表示劇烈疼痛、難以忍受，對(duì)比兩組上述不同階段的評(píng)分差異[3]。另外同樣于患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月參考 Constant-Murley評(píng)分評(píng)價(jià)患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分范圍為0~100分，分值越高表示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越高，對(duì)比兩組間的差異[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)，多組間比較行方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組不同階段疼痛評(píng)分

兩組術(shù)后1個(gè)月疼痛評(píng)分對(duì)比有明顯差異(P<0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的疼痛評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組不同階段疼痛評(píng)分[±s，分]

表1 對(duì)比兩組不同階段疼痛評(píng)分[±s，分]

組別 例數(shù) 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F值 P對(duì)照組 42 1.37±0.35 0.77±0.21 0.55±0.09 129.920 0.001觀察組 42 1.06±0.31 0.76±0.22 0.54±0.10 55.570 0.001 t 4.297 0.213 0.482 P 0.001 0.832 0.631

2.2 對(duì)比兩組不同階段Constant-Murley評(píng)分

兩組術(shù)后1個(gè)月Constant-Murley評(píng)分對(duì)比有明顯差異(P<0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的Constant-Murley評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組不同階段Constant-Murley評(píng)分[±s，分]

表2 對(duì)比兩組不同階段Constant-Murley評(píng)分[±s，分]

組別 例數(shù) 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F值 P對(duì)照組 42 80.85±8.74 85.64±5.42 92.08±4.25 32.310 0.001觀察組 42 85.63±8.82 86.73±5.55 93.12±4.30 16.220 0.001 t 2.495 0.911 1.115 P 0.015 0.365 0.268

3 討論

凍結(jié)肩是臨床常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病的主要原因是因關(guān)節(jié)囊滑膜下層出現(xiàn)的慢性炎癥、關(guān)節(jié)囊纖維化或者是關(guān)節(jié)液減少，造成關(guān)節(jié)囊緊緊圍繞肱骨頭發(fā)生攣縮和增厚所致[5]。據(jù)臨床調(diào)查統(tǒng)計(jì)[6]，臨床凍結(jié)肩的發(fā)病率在2%~5%左右，主要發(fā)生在40歲至70歲的人群，且70%以上為女性。傳統(tǒng)的治療方式主要以保守治療為主，常見(jiàn)的有藥物治療、物理治療、封閉治療以及按摩推拿治療等，多數(shù)患者在規(guī)范的治療下可以有效緩解其自身的臨床癥狀，然若想要完全恢復(fù)至與健側(cè)一致的狀態(tài)難度較大[7]。曾有研究表明[8]，保守治療在治療后6個(gè)月時(shí)其肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分開(kāi)始下降，推測(cè)其原因可能是對(duì)肩關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的松解并不充分，加之在康復(fù)鍛煉的過(guò)程中，持續(xù)的疼痛癥狀使得患者無(wú)法繼續(xù)堅(jiān)持，繼而導(dǎo)致再次粘連現(xiàn)象的發(fā)生，相比之下，關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)治療則可以有效杜絕此類(lèi)現(xiàn)象。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是觀察組還是對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的疼痛評(píng)分與肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分較本組術(shù)后1個(gè)月相比均有明顯改善，究其原因可以發(fā)現(xiàn)，在肩關(guān)節(jié)鏡的直視下實(shí)施的松解手術(shù)，不僅可以有效的松解患者關(guān)節(jié)囊內(nèi)攣縮及病變區(qū)域，還根據(jù)不同患者之間的病情差異進(jìn)行個(gè)性化的松解治療，使得治療更具備針對(duì)性，從而有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷和關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥的出現(xiàn)，更利于患者的術(shù)后恢復(fù)。此外，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行的關(guān)節(jié)囊松解治療，無(wú)需借助外界暴力，在一定程度上減少醫(yī)源性骨折、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。與此同時(shí)，本研究觀察組患者在關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療基礎(chǔ)上還對(duì)其肩峰下滑囊進(jìn)行松解治療，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，由此可見(jiàn)，同時(shí)實(shí)施肩峰下滑囊松解治療更利于患者短時(shí)間的疼痛癥狀的減輕和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，肩袖表面和肩峰下滑囊的粘連也會(huì)限制患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而且肩峰下滑囊炎的存在更會(huì)加重肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的疼痛癥狀，故而在關(guān)節(jié)囊松解的基礎(chǔ)上對(duì)肩峰下滑囊同時(shí)實(shí)施松解治療更有利于患者短期內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[10]。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組和觀察組在術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月的疼痛評(píng)分和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，由此可見(jiàn)，肩峰下松解與否對(duì)于凍結(jié)肩的長(zhǎng)期治療效果無(wú)明顯差別。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療凍結(jié)肩患者可以有效減輕其疼痛癥狀，促進(jìn)其肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)對(duì)患者肩峰下滑囊進(jìn)行松解治療，更利于患者短時(shí)間的疼痛癥狀的改善和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，對(duì)患者長(zhǎng)期治療效果并無(wú)顯著助益。