邱偉祥，黃毅平，唐潤東，塔長峰，陳世云

(深圳市寶安區(qū)醫(yī)院(集團(tuán))，廣東 深圳 518133)

0 引言

隨著我國現(xiàn)代化的進(jìn)展，人民生活水平的提升，顱腦損傷患者日益增多，雖然現(xiàn)代神經(jīng)外科救治水平日新月異，但顱腦損傷后出現(xiàn)長期昏迷患者也日漸增長，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顱腦損傷導(dǎo)至患者腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其投射纖維損害，使患者出現(xiàn)認(rèn)知、覺醒及知覺缺失而出現(xiàn)昏迷，昏迷時間持續(xù)超過1個月，即為長期昏迷[1]，對于長期昏迷患者的促醒治療，現(xiàn)代有多種治療方法，如“醒腦開竅針法”[2]、“正中神經(jīng)刺激法”[3]、手術(shù)治療如高頸段脊髓電刺激植入術(shù)[4]及各種藥物治療，筆者在長期臨床工作當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)電針針刺內(nèi)關(guān)穴、曲池穴配合辯證口服中藥湯劑，對顱腦損傷后長期昏迷患者有很好的促醒作用，對于2019年10月至2020年10月所收治的該類患者作了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年 10月至 2020年09月期間，我科收治的顱腦損傷昏迷患者，患者共60 例，男40例，女20例，年齡18-65歲，平均(42.5±4.2)歲，GCS評分5分8人，GCS評分6分17人，GCS評分7分27人，GCS評分8分8人，兩組患者一般資料對比無顯著差性(P>0.05)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》及《顱腦創(chuàng)傷性昏迷診斷與治療》為診斷標(biāo)準(zhǔn)。①顱腦損傷是唯一致昏迷因素，無其他重要臟器功能衰竭；②生命體征平穩(wěn)；③格拉斯哥昏迷評分(GCS)為5-8分；④昏迷患者均符合以下條件：對自身及周圍環(huán)境缺乏認(rèn)識，不能與他人交流；缺乏對視、聽、觸或有害刺激持續(xù)的、可重復(fù)的、有目的或隨意的行為反應(yīng)，但反射動作或自發(fā)睜眼可以存在；缺乏對語言的理解或表達(dá)能力；有睡眠覺醒周期；通過治療及護(hù)理可以維持生命；大小便失禁；顱神經(jīng)反射有不同程度地存在，脊髓反射正常；⑤昏迷時間大于1月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有癲癇發(fā)作的患者；②合并有其它臟器損害的患者；③患有阿爾茨海默病或精神疾病的患者；④合并任何嚴(yán)重疾病，經(jīng)評估可能干擾試驗(yàn)結(jié)果的：包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等疾?。虎萑魏渭膊⊥砥陔A段致預(yù)期壽命<12個月；⑥患者法定監(jiān)護(hù)人不愿意簽署書面知情同意書。

表1 兩組患者一般情況對比

表3 兩組患者治療前后GCS、GOS、CVSS、FOUR、CRS-R評分比較(±s)

表3 兩組患者治療前后GCS、GOS、CVSS、FOUR、CRS-R評分比較(±s)

組別 GCS評分 GOS評分 CVSS評分 FOUR評分 CRS-R評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 6.53±0.86 8.47±2.99 2.40±0.50 2.70±0.70 1.77±0.63 7.58±6.26 7.83±1.29 10.05±2.54 6.57±1.48 8.83±3.79 B 組 6.63±0.93 11.17±3.75 2.47±0.51 3.50±1.22 1.83±0.59 13.33±6.82 7.93±1.34 13.60±3.09 6.53±1.53 12.90±5.03 P值 0.667 0.003 0.610 0.003 0.673 0.001 0.769 0.000 0.932 0,001

1.4 分組方法

采用簡單隨機(jī)分組方法，將標(biāo)有數(shù)字1至60的小球放入不透明的紙箱中，每入組一個患者，由患者家屬抽取一個小球，奇數(shù)號為臨床組，偶數(shù)號為對照組，每組各30人。

1.5 治療方法

兩組患者均常規(guī)應(yīng)用臨床藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練，治療組在以上治療基礎(chǔ)上，給予電針針刺內(nèi)關(guān)穴及曲池穴，方法：受試者取平臥位，穴位部位以75%的酒精消毒，取一次性使用規(guī)格為0.3×40mm針炙針，內(nèi)關(guān)穴：直刺10-25mm，曲池穴：直刺25-35mm，重手法運(yùn)針，施以提插、捻轉(zhuǎn)手法，有酸麻脹痛感，令患者前臂肌肉收縮，并給予電流刺激，連接BT701-1B型電針儀(上海華誼公司)，使用頻率1Hz/3Hz連續(xù)波刺激，刺激量由弱逐漸增強(qiáng)，刺激強(qiáng)度以患者能承受為主，以前臂肌肉收縮為度。每日1次，每次治療30 min。并隨證加減以鼻飼中藥湯劑，肝陽上亢甚者加入羚羊角粉0.3g，石決明15g，天麻15g；陰虛甚者加入熟地黃15g，山萸肉15g，生地黃15g；瘀血甚者加入僵蠶10g，川牛膝15g，三棱15g，莪術(shù)10g；上方1劑加入紅棗6個、老蔥3根、生姜4片水煎去渣取汁300mL分兩次口服，日1 劑。

1.6 效果評估

基本痊愈：意識清楚，言語流暢，癥狀基本消失，能正常生活和工作；顯效：意識清楚、癥狀緩解，但尚存某些神經(jīng)、精神障礙癥狀，生活基本自理，有效：意識有所恢復(fù)，癥狀、體征有所緩解，但存在一定神經(jīng)損害或精神障礙癥狀，生活不能自理；無效：意識、癥狀、體征無緩解，甚至病情惡化、死亡等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組患者的臨床有效率，結(jié)果顯示臨床組總有效數(shù)(為基本痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))90.00%，對照組為56.67%，臨床組臨床療效有效率明顯高于對照組，P<0.05，有顯著差異。

表2 現(xiàn)組患者臨床療效比效(n)

2.2 對比兩組患者治療前后的GCS評分、GOS評分、CVSS評分、FOUR評分及CRS-R評分量表，選評判時的最好反應(yīng)計分，若運(yùn)動評分左右側(cè)不一致時，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評價，兩組患者經(jīng)治療后，臨床組患者使用電針針刺內(nèi)關(guān)穴、曲池穴，同時辯證口服中藥湯劑治療在臨床有效率及上述各評分量表均明顯優(yōu)于對照組，有顯據(jù)差異(P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷患者，現(xiàn)代理論多是因?yàn)閾p傷后腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)，導(dǎo)致患者昏迷。而中醫(yī)理論認(rèn)為，腦為髓海，元神之府，五臟六腑之精氣皆注于腦。顱腦外傷后，髓海血脈受損，血溢脈外，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)逆亂，清陽不升，濁陰不降，故昏迷不醒[5]，中醫(yī)針刺能改善大腦皮質(zhì)的血液循環(huán)和腦組織的攝氧能力，加速損傷腦組織的修復(fù)，促進(jìn)新的功能聯(lián)系的形成，防治腦損傷后腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害?，F(xiàn)代研究表明，針刺內(nèi)關(guān)穴、曲池穴一方面興奮腦神經(jīng)元，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生復(fù)雜的整合作用；另一方面可明顯促進(jìn)腦組織血液循環(huán)，增加腦灌注量，為腦細(xì)胞的功能恢復(fù)提供能量。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，內(nèi)關(guān)穴、曲池穴經(jīng)電刺激后顱內(nèi)病灶局部腦血流量增高對顱腦外傷后昏迷患者有促蘇醒作用。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代先進(jìn)的科研設(shè)備結(jié)合傳統(tǒng)的針刺配合中藥口服不僅促醒療效更顯著，而且改善患者肢體功能也較明顯。

內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的腧穴，出自于《靈樞·經(jīng)脈》，是心包經(jīng)的體表經(jīng)水由此注入體內(nèi)，有疏導(dǎo)水濕，寧心安神，理氣和胃，和胃和逆，理氣鎮(zhèn)痛作用，曲池穴是手陽明大腸經(jīng)之合穴，出自《靈樞·本輸》，為手陽明大腸經(jīng)合穴，五行屬性屬土，具有清熱化痰、調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，電針針刺內(nèi)關(guān)穴、曲池穴，并配合中藥湯劑口服，其一能改善心臟泵血功能，提高血氧飽和度、降低腦血管阻力，增加腦血流量，其二也可引起大腦中特定區(qū)域的激活，能夠有效興奮呼吸中樞，從而改善大腦供氧，促進(jìn)腦細(xì)胞修復(fù)，達(dá)到“醒腦開竅”的目的，并且能升高腦內(nèi)多巴胺水平，促進(jìn)昏迷患者蘇醒。

通竅活血湯出自《醫(yī)林改錯》卷上，主要功效為活血化瘀，通竅活絡(luò)，現(xiàn)代多用于治療中風(fēng)病[6-7]，方中方中桃仁、紅花有活血祛瘀之效，而麝香芳香走上，能開竅醒神，三藥共為君藥；赤芍、川芎有行氣活血之功，共為輔藥；生姜、老蔥行氣通陽利竅，大棗緩和芳香辛散藥物之性，為臣藥；再根據(jù)病情，隨證加減，每日一劑。重型顱腦損傷長期昏迷患者，在祖國醫(yī)學(xué)中尚無明確的命名，多屬于“頭部內(nèi)傷”范籌[8]，多因頭部外傷后血溢于脈外而致於血阻絡(luò)，從而昏迷不醒，故治療以“活血化於，通竅活絡(luò)”為基礎(chǔ)。

現(xiàn)代理論研究發(fā)現(xiàn)，曲池穴深部有橈神經(jīng)通過，而內(nèi)關(guān)穴深面有正中神經(jīng)通過，早在70年代，我國就有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)穴，可引發(fā)正中神經(jīng)電位改變[9]，而橈神經(jīng)與正中神經(jīng)支配前臂及手的絕大部分肌肉，在腦表面的投射面積大，電針刺內(nèi)關(guān)穴，可以過橈神經(jīng)、正中神經(jīng)激發(fā)與興奮上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，達(dá)到促醒目的。

總之：顱腦損傷后長期昏迷患者，在給予電針針刺內(nèi)關(guān)穴、曲池穴的基礎(chǔ)上，辯證口服中藥湯劑，可以縮短患者昏迷時間，從而改善患者預(yù)后及療效。