王光卻，楊樹(shù)波，吳志鵬，吳拂曉

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524003)

0 引言

慢性鼻-鼻竇炎(Chronic Rhinosinusitis，CRS)是耳鼻喉科多發(fā)疾病及常見(jiàn)病，經(jīng)常因?yàn)椴∏榉磸?fù)發(fā)作或者遷延不愈而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1-2]。隨著內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)日漸成熟，本病治療有效率超過(guò)90.0%[3]。雖然對(duì)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)進(jìn)行規(guī)范，但是術(shù)后仍然存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)概率約10%~15%，必須進(jìn)行再次手術(shù)[4-5]。修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(Revision endoscopic sinus surgery，RESS)對(duì)CRS進(jìn)行再次手術(shù)，然而初次手術(shù)對(duì)鼻竇及鼻腔正常結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，致使手術(shù)標(biāo)志變形，無(wú)法辨認(rèn)，增加再次手術(shù)難度，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加腦脊液鼻漏、眶周血腫、失明等并發(fā)癥[6]。為探究修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中的應(yīng)用效果，本次研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將2016年1月至2020年6月期間我院收治的復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者100例隨機(jī)分為兩組，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2016年1月至2020年6月期間我院收治的復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者100例隨機(jī)分為兩組，分別為對(duì)照組(n=50)及觀察組(n=50)。對(duì)照組男性28例，女性22例；年齡21~65歲，平均(39.64±8.54)歲；病程1~17年，平均(7.53±2.18)年。觀察組男性29例，女性21例；年齡18~67歲，平均(38.93±9.47)歲；病程1~16年，平均(7.68±2.24)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往鼻竇或者鼻腔手術(shù)史；符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》，經(jīng)過(guò)CT、鼻內(nèi)鏡鼻竇檢查確診為復(fù)發(fā)慢性鼻-鼻竇炎；病變部位主要是鉤突、鼻中隔、上頜竇、額竇、篩竇、鼻甲等部位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身免疫性疾??；精神疾病、嚴(yán)重臟器功能不全；手術(shù)前存在顯著鼻腔解剖變異患者；合并糖尿病、高血壓及腎、心等系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組給予糖皮質(zhì)激素鼻噴劑治療，給予鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，明確病灶位置及大小，為患者進(jìn)行藥物治療及鼻腔沖洗，采用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑治療。

觀察組給予修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，具體：1)術(shù)前：術(shù)前給予抗菌藥物3d，血管收縮劑噴鼻3d，癥狀嚴(yán)重的患者術(shù)前給予地塞米松，每天一次，每次10mg。2)手術(shù)過(guò)程：在病例采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，鼻中隔偏曲者同時(shí)進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)，對(duì)于中鼻甲肥大患者進(jìn)行鼻甲外側(cè)切除手術(shù)，然后進(jìn)行Wigand 術(shù)或Messerklinger術(shù)，①Wigand 術(shù)操作：暴露鼻孔后，在0°鏡指導(dǎo)下采用鼻息肉鉗及切割吸引器將息肉樣變組織或者鼻腔息肉切除。如果息肉樣變組織對(duì)后鼻孔暴露無(wú)明顯影響，可無(wú)需切除，進(jìn)而減少術(shù)中出血量。在30°鏡指導(dǎo)下將鉤突完整切除，通過(guò)切割吸引器將病變組織清除，由后向前切除篩竇。②Messerklinger術(shù)：將中鼻甲根部、中鼻道前穹窿作為標(biāo)志，在0°鏡引導(dǎo)下進(jìn)行鼻丘氣房及前組篩竇，疏通鼻額管，后開(kāi)放中鼻甲基板，最后開(kāi)放后組篩竇，清除病變組織。3)術(shù)后：手術(shù)結(jié)束后通過(guò)高分子膨脹海綿將鼻腔填塞，術(shù)后使用類固醇激素類噴劑噴鼻半年，術(shù)后叮囑患者按時(shí)復(fù)查，每次復(fù)查過(guò)程中采用生理鹽水對(duì)鼻腔沖洗，然后將鼻腔填塞[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效及復(fù)發(fā)率

參考鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果及鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試 -20(SNOT-20)量表內(nèi)容，在術(shù)后6個(gè)月評(píng)估臨床療效，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈：臨床體征及癥狀消失，竇口開(kāi)放良好，患者術(shù)腔黏膜發(fā)生上皮化，無(wú)膿性分泌物；顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療后患者術(shù)腔黏膜存在輕微水腫，或者可見(jiàn)肉芽組織形成，觀察到少量膿性分泌物；無(wú)效：癥狀無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，鼻竇口封閉，患者患鼻鼻腔無(wú)粘連，而且存在大量息肉形成，觀察到大量膿性分泌物。隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率[8]。

1.4.2 鼻腔氣道阻力及嗅覺(jué)功能評(píng)分[9]

鼻腔氣道阻力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：完全閉塞——阻力≧7.78kPa/sL；重度堵塞：3.01~7.77kPa/sL；中度堵塞：1.27~3.00kPa/sL；輕度堵塞：0.40~1.26kPa/sL；通氣正常：0.20~0.39kPa/sL；過(guò)度通氣：<0.19kPa/sL。嗅覺(jué)功能評(píng)分按照CCCRC測(cè)試表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：無(wú)嗅覺(jué)：0~2min；嗅覺(jué)嚴(yán)重下降：2~4min；嗅覺(jué)中度下降：4~5min；嗅覺(jué)輕度下降：5~6min；嗅覺(jué)正常：≧6min。

1.4.3 Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分[10]

在治療前、隨訪6個(gè)月后評(píng)估Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分。Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分結(jié)合CT表現(xiàn)進(jìn)行分類，每一側(cè)評(píng)分范圍在0與12分范圍內(nèi)，評(píng)分為0~24分。Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分每一側(cè)評(píng)分范圍在0與10分范圍內(nèi)，評(píng)分為0~20分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0工具進(jìn)行處理，計(jì)量資料(比如Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分等指標(biāo))用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料(比如療效、復(fù)發(fā)率等指標(biāo))采用(例，率)表示，比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)，P<0.05則提示對(duì)比具有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者療效及復(fù)發(fā)率

觀察組總有效率較對(duì)照組高，(90.00% vs 76.00%，P<0.05)，復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，(4.00% vs 36.00%，P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者療效及復(fù)發(fā)率

2.2 對(duì)比兩組患者鼻腔氣道阻力及嗅覺(jué)功能評(píng)分

治療前，兩組鼻腔氣道阻力、嗅覺(jué)功能評(píng)分組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；隨訪6個(gè)月后，兩組患者嗅覺(jué)功能評(píng)分較治療前提高，鼻腔氣道阻力評(píng)分均較治療降低，且組間對(duì)比具有明顯差異，(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者鼻腔氣道阻力及嗅覺(jué)功能評(píng)分(±s)

表2 對(duì)比兩組患者鼻腔氣道阻力及嗅覺(jué)功能評(píng)分(±s)

組別 n 嗅覺(jué)功能評(píng)分(分) 鼻腔氣道阻力(kPa/sL)治療前 隨訪6個(gè)月后 治療前 隨訪6個(gè)月后對(duì)照組 50 2.75±1.14 3.48±0.98 3.12±0.89 2.32±0.62觀察組 50 2.69±1.26 4.58±0.86 3.20±0.96 1.68±0.34 t 0.136 3.274 0.224 3.524 P 0.894 0.003 0.823 0.002

2.3 對(duì)比兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分

治療前，兩組Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；隨訪6個(gè)月后，兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分均較治療降低，且觀察組較對(duì)照組低(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分(±s，分)

表3 對(duì)比兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分(±s，分)

組別 n Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分 Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分治療前 隨訪6個(gè)月后 治療前 隨訪6個(gè)月后對(duì)照組 50 13.86±3.54 10.04±2.88 11.95±2.96 9.43±1.96觀察組 50 12.96±3.16 8.14±2.53 11.24±3.03 7.43±2.64 t 0.154 3.143 0.274 3.755 P 0.903 0.007 0.796 0.000

3 討論

鼻竇炎發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，致使復(fù)發(fā)慢性鼻-鼻竇炎成為臨床治療難點(diǎn)，復(fù)發(fā)的原因可能與免疫功能、細(xì)胞因子、感染等因素有關(guān)[11]。也有研究表明，第一次手術(shù)圍手術(shù)期處理不當(dāng)或者操作不當(dāng)也是復(fù)發(fā)的重要原因[12]。現(xiàn)階段，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，但是復(fù)發(fā)患者存在個(gè)體差異，加上鼻生理功能復(fù)發(fā)等原因，但是復(fù)發(fā)慢性鼻-鼻竇炎患者修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)缺少統(tǒng)一規(guī)范及術(shù)后效果評(píng)估[13]。

修正性手術(shù)室治療復(fù)發(fā)鼻-鼻竇炎治療的重要術(shù)式，然而可能致使局部疤痕殘留，增加手術(shù)難度。因此，手術(shù)前必須進(jìn)行鼻竇CT檢查。手術(shù)前水平位CT和鼻竇CT檢查能夠明確術(shù)前病變部位及病變結(jié)構(gòu)變化，含有額竇位置、蝶竇、上頜竇口、篩板、中鼻甲等部位。觀察組總有效率較對(duì)照組高，(90.00% vs 76.00%，P<0.05)，復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，(4.00%vs 36.00%，P<0.05)。這提示，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，與既往研究[14]一致，原因在于，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠降病灶切除，保持鼻腔內(nèi)部保持暢通，重建或者恢復(fù)黏膜纖毛功能，保留多數(shù)中甲鼻，顯著減少鼻內(nèi)黏膜損傷，降低復(fù)發(fā)率。

評(píng)估鼻功能方法很多，比如影像學(xué)檢查、纖毛功能、呼吸功能、嗅覺(jué)功能、組織細(xì)胞學(xué)、鼻內(nèi)鏡下形態(tài)等。鼻內(nèi)鏡檢查能夠直觀、清晰觀察到鼻腔內(nèi)變化，然而因?yàn)楸歉]特征，致使鼻內(nèi)鏡無(wú)法全面評(píng)估鼻竇內(nèi)部病變[15]。本次研究中，治療前，兩組鼻腔氣道阻力、嗅覺(jué)功能評(píng)分組間比較無(wú)明顯差異；隨訪6個(gè)月后，兩組患者嗅覺(jué)功能評(píng)分較治療前提高，鼻腔氣道阻力評(píng)分均較治療降低，且組間對(duì)比具有明顯差異。這提示，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，能夠改善嗅覺(jué)功能，降低鼻腔氣道阻力，與既往研究[16]一致。治療前，兩組Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分組間比較無(wú)明顯差異；隨訪6個(gè)月后，兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分均較治療降低，且觀察組較對(duì)照組低。這提示，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，能夠改善鼻內(nèi)鏡及CT檢查結(jié)果，與既往研究[17-18]一致。由于受研究經(jīng)費(fèi)限制，本研究納入樣本量偏小，研究結(jié)果可能與既往研究報(bào)道存在差異，今后會(huì)加大樣本量收集，深入研究，以期為臨床提供更有價(jià)值的參考。

綜上所述，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，能夠改善嗅覺(jué)功能，降低鼻腔氣道阻力，值得推廣。