陳偉，王鴻志，陳永權(quán)

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

0 引言

上世紀(jì)80年代鉛筆尖式細(xì)腰麻穿刺針的出現(xiàn)使單次腰麻成為目前世界范圍內(nèi)擇期剖宮產(chǎn)最常用的麻醉技術(shù)[1]。相對于硬膜外麻醉它起效迅速、作用完善、局麻藥用量少從而避免了局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)。但是SA用于剖宮產(chǎn)時(shí)低血壓的發(fā)生率可達(dá)20%-100%[2]，低血壓可以引起產(chǎn)婦惡心嘔吐，呼吸抑制，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的低血壓會(huì)使子宮胎盤血流減少引起胎兒酸中毒，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷危及胎兒生命，是SA用于剖宮產(chǎn)時(shí)主要的并發(fā)癥和面臨的挑戰(zhàn)[3]。病人不同，引起低血壓的主導(dǎo)因素也不同，年齡(>35歲)、肥胖(BMI≥35kg/m2)、阻滯平面過高(>T4)、巨大兒、雙胎等因素都是造成低血壓的危險(xiǎn)因素[4]。甚至有研究表明多次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率也會(huì)增高[5]。所以，本研究的目的是分析經(jīng)歷剖宮產(chǎn)導(dǎo)致疤痕子宮的產(chǎn)婦與初次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在腰麻后低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，以便有效的改善這類患者的麻醉管理方式。

1 資料與方法

1.1 方法

本研究經(jīng)中國臨床試驗(yàn)注冊倫理委員會(huì)(ChiECRCT 20190086)批準(zhǔn)并注冊(chiCTR-ROC-17011251)，所有患者均提供書面知情同意書，納入標(biāo)準(zhǔn)為單胎產(chǎn)婦，因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致疤痕子宮的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)為服用抗凝劑禁忌證的患者、血小板減少、凝血圖改變、母體心臟病、凝血病史、雙胎妊娠、年齡>35歲、妊娠期高血壓以及拒絕參與研究的患者。

產(chǎn)婦入室后行心電圖、無創(chuàng)血壓(NIBP)和脈搏血氧儀監(jiān)測。在腰麻前，每隔5min測量三次血壓，獲得平均收縮壓(SBP)作為校正低血壓的基線。在腰麻前收集以下信息：年齡，身高，孕前體重，孕前BMI，孕后體重，宮高，腹圍，妊娠天數(shù)，禁食時(shí)間，麻醉前心率，麻醉前輸注的液體量，孕婦是否患有甲狀腺功能減退和糖尿病?通過產(chǎn)婦最后一次超聲記錄胎兒的雙頂徑及股骨長度。

產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位進(jìn)行腰麻穿刺，采用的藥物為0.45%布比卡因加2.5μg的舒芬太尼，注藥時(shí)間為8-18s。腰麻后立即將產(chǎn)婦采取左傾15°，每隔2min監(jiān)測一次血壓。記錄腰麻后 1min、3min、5min、10min、15min的血壓及心率。同時(shí)記錄惡心嘔吐的次數(shù)及血管活性藥物的用量。低血壓定義為收縮壓下降20%或低于90mmHg。若產(chǎn)婦發(fā)生低血壓，則給予麻黃堿6mg或去氧腎上腺素20μg，視情況而定。胎兒娩出后記錄胎方位、胎兒性別及體重。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本研究共納入202例產(chǎn)婦，100例疤痕子宮的產(chǎn)婦納入S組，102例初次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦納入C組。兩組產(chǎn)婦的身高、懷孕前體重、懷孕后體重、宮高、腹圍、懷孕天數(shù)、禁食時(shí)間、胎兒雙頂徑(BPD)、(FL)，術(shù)前患有的基礎(chǔ)疾病及推注腰麻藥物的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。S組產(chǎn)婦的年齡為(32.84±4.53)歲，C組產(chǎn)婦的年齡為(29.14±3.96)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表1所示。

表1 兩組產(chǎn)婦的術(shù)前資料及推藥時(shí)間的比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦的術(shù)前資料及推藥時(shí)間的比較(±s)

注：*代表P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

變量 S組 C組 t/χ2 P年齡(歲) 32.84±4.53 29.14±3.96* 6.2 0.00身高(cm) 160.10±4.83 160.51±4.94 -0.6 0.55懷孕前體重(kg) 57.36±12.89 56.04±7.94 0.88 0.38懷孕前BMI(kg/m2) 22.35±4.84 21.77±3.05 1.05 0.29懷孕后體重(kg) 71.56±8.98 71.90±9.88 -0.26 0.79宮高(cm) 33.6±2.46 34.60±7.03 -1.34 0.18腹圍(cm) 101.51±5.82 99.93±8.68 1.52 0.13懷孕天數(shù)(days) 271.69±6.59 273.24±9.25 -3.87 0.174禁食時(shí)間(h) 11.76±3.31 11.05±2.66 4.32 0.09胎兒雙頂徑(cm) 93.06±3.97 93.81±3.80 -1.36 0.17胎兒股骨長度(cm) 73.07±3.53 73.83±3.11 -1.63 0.10推藥時(shí)間(s) 13.83±3.29 14.07±3.76 -0.48 0.63甲狀腺功能減退(無/有) 96/4 94/8 1.35 0.25妊娠期糖尿病(無/有) 87/13 89/13 0.003 0.96胎膜早破(無/有) 90/10 94/8 0.29 0.59

2.2 C組產(chǎn)婦基礎(chǔ)血壓為(123.5±10.98)mmHg，S組為(117.38±11.98)mmHg；與基礎(chǔ)血壓相比，兩組產(chǎn)婦腰麻后1min、3min、5min、10min、15min的血壓明顯下降。C組基礎(chǔ)心率為(87.76±12.95)bpm，S組為(93.62±16.29)bpm；C組腰麻后1min、3min、5min、10min、15min的心率變化并不明顯。然而S組，腰麻后1min、3min的心率明顯升高(P=0.032，P=0.008)。如表2，3所示。

表2 兩組產(chǎn)婦血壓的比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦血壓的比較(±s)

注：與基礎(chǔ)血壓相比，*代表P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 基礎(chǔ)血壓 腰麻后1min 腰麻后3min 腰麻后5min 腰麻后10min 腰麻后15min C 組 123.5±10.98 113.05±14.08* 110.46±15.17* 109.46±15.54* 111.5±14.30* 114.79±11.09*S 組 117.38±11.98 112.67±15.43* 108.66±16.13* 106.61±19.13* 110.63±16.18* 113.23±11.97*

2.3 S組血壓下降的幅度(23.16±19.45)mmHg高于C組 (22.63±15.14)mmHg，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.83)。如表4所示。

表4 兩組血壓下降幅度的比較(±s)

表4 兩組血壓下降幅度的比較(±s)

S組(mmHg) C組(mmHg) t P血壓下降的幅度 39.75±16.66 34.53±15.35 1.47 0.83

2.4 S組低血壓的發(fā)生率為45%，C組低血壓的發(fā)生率為42.16%，兩組低血壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.83，χ2=0.17)，如表5所示。

表5 兩組產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率的比較

2.5 兩組產(chǎn)婦術(shù)前補(bǔ)液量、術(shù)中補(bǔ)液量，術(shù)中使用麻黃堿及去氧腎上腺素的總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表6所示。

表6 兩組產(chǎn)婦補(bǔ)液量及使用血管活性藥物的比較

2.6 兩組產(chǎn)婦胎方位、胎兒性別及術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)和某些高危妊娠、搶救母嬰生命的重要手段，對降低孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒死亡率起到了重要作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在北歐初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的升高及具有前次剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦人群比例的升高是剖宮產(chǎn)率增加的原因[6]。這些經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦導(dǎo)致疤痕子宮，可能再次妊娠，再次接受剖宮產(chǎn)手術(shù)。疤痕子宮的產(chǎn)婦手術(shù)操作困難復(fù)雜，麻醉處理難度加大，再次剖宮產(chǎn)明顯增加了產(chǎn)婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。而手術(shù)安全的一個(gè)重大影響因素就是手術(shù)麻醉。目前認(rèn)為單次腰麻可安全的用于再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，但由于產(chǎn)婦孕期生理發(fā)生了一系列的改變，低血壓仍然是再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦最常見的并發(fā)癥[7]。本研究采用的低血壓標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的20%或者低于90mmHg，研究顯示初次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率為42.16%，疤痕子宮的產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率為45%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與初產(chǎn)婦相比，經(jīng)產(chǎn)婦女繼發(fā)于妊娠的全身血管阻力下降幅度更大[8]。因此，在經(jīng)產(chǎn)孕婦中，SA誘導(dǎo)的交感神經(jīng)活性降低被認(rèn)為是SA誘導(dǎo)低血壓的原因[9]。這與先前Fakherpour的研究不一致[10]?？赡艿脑蚴牵菏紫?，多項(xiàng)研究表明，腰麻中結(jié)合使用脂溶性阿片類藥物和局麻藥可以減少局麻藥的劑量，在保證麻醉質(zhì)量的同時(shí)又對母體血流動(dòng)力學(xué)的影響最小[11]。其次，預(yù)防腰麻后低血壓的一種策略即是在麻醉前給予液體治療[12]。所以，本研究在麻醉前給予了膠體液預(yù)防低血壓的發(fā)生，使腰麻后低血壓的發(fā)生率進(jìn)一步降低。2018 年防治剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的專家共識(shí)中推薦左側(cè)傾斜15°可以減少去氧腎上腺的用量，并且使產(chǎn)婦心輸出量及收縮壓更高[13]。所以本研究在產(chǎn)婦腰麻后立即將手術(shù)床調(diào)整為左傾15°的方式降低低血壓的發(fā)生。這三種預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的措施可能是導(dǎo)致出現(xiàn)這樣研究結(jié)果的原因。Maayan-Metzger等學(xué)者研究明確指出低血壓的危險(xiǎn)因素之一為是高齡產(chǎn)婦(年齡≥35 歲)[14]。由于再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦已經(jīng)生育一個(gè)或者兩個(gè)小孩，所以產(chǎn)婦的年齡偏高。本研究中S組產(chǎn)婦的年齡比C組產(chǎn)婦的年齡較高，但所納入研究的產(chǎn)婦年齡都是小于35歲的產(chǎn)婦，對剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的發(fā)生率并沒有造成明顯的影響。

表3 兩組產(chǎn)婦心率的比較(±s)

表3 兩組產(chǎn)婦心率的比較(±s)

注：與基礎(chǔ)心率相比，*代表P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 基礎(chǔ)心率 腰麻后1min 腰麻后3min 腰麻后5min 腰麻后10min 腰麻后15min C 組 87.76±12.95 88.37±16.15 87.89±15.02 87.52±14.23 88.30±15.85 89.65±15.55 S 組 93.62±16.29 96.55±18.82* 97.65±19.85* 92.95±18.44 90.29±17.74 91.71±16.90

以往的研究表明基礎(chǔ)心率較快的產(chǎn)婦腰麻后低血壓的發(fā)生率也較高。然而，另一些研究結(jié)果明確表示基礎(chǔ)心率與剖宮產(chǎn)低血壓的發(fā)生沒有明顯相關(guān)性[15]。兩組產(chǎn)婦基礎(chǔ)心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但S組腰麻后1min、3min隨著血壓的下降表現(xiàn)出心率的增快，這種差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但C組并沒有表現(xiàn)出這樣的結(jié)果。這可能與疤痕子宮的產(chǎn)婦交感神經(jīng)的活性變化有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究。

本研究的結(jié)論為疤痕子宮的產(chǎn)婦與首次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在使用低劑量的布比卡因加舒芬太尼時(shí)低血壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但疤痕子宮的產(chǎn)婦在發(fā)生低血壓時(shí)更容易出現(xiàn)心率的增快。