馬騰飛，段新秀，王元銀

(安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、安徽省口腔疾病研究中心實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230032)

0 引言

乳牙由于解剖形態(tài)、組織形態(tài)的特點(diǎn)，以及兒童不能很好的清潔牙齒，導(dǎo)致乳牙的發(fā)病率較高，其中乳磨牙是齲齒發(fā)病率最高的牙位。而乳牙由于礦化程度較恒牙低，一旦發(fā)生齲壞，往往進(jìn)展迅速，在去凈腐質(zhì)后，一般近髓或者出現(xiàn)了穿髓。針對(duì)穿髓的患牙，目前較多的采用根管治療進(jìn)行治療。但由于乳牙牙根存在著生理性的吸收，以及根管封藥的吸收，可能會(huì)導(dǎo)致乳牙根管治療的失敗[1]。所以盡量保存乳牙的活髓，對(duì)乳牙的治療以及長(zhǎng)期保留具有積極意義[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2018年12月期間，安徽省口腔醫(yī)院廬陽(yáng)門(mén)診就診的乳磨牙深齲的兒童30位(乳磨牙深齲36顆)，在去腐過(guò)程中穿髓的第一、第二乳磨牙36顆，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組(每組均包含18顆乳磨牙)，實(shí)驗(yàn)組采用iroot BP Plus，對(duì)照組采用Ca(OH)2，兩組采用活髓切斷術(shù)進(jìn)行治療。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

患兒年齡4-7歲，身體健康，無(wú)全身性系統(tǒng)性疾??；患牙無(wú)明顯松動(dòng)及叩痛、無(wú)自發(fā)痛、無(wú)竇道，術(shù)前根尖片顯示牙根完整、未出現(xiàn)明顯根尖吸收，患牙在去腐的過(guò)程中穿髓，穿髓孔出血少或出血易止血?；純杭覍賹?duì)活髓切斷術(shù)的治療過(guò)程以及術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥知情同意，患兒能夠配合、順利的完成治療。

1.3 使用材料

橡皮障器械及材料、高速渦輪手機(jī)、慢速手機(jī)、球鉆、金剛砂車(chē)針、銳利的挖匙、樹(shù)脂充填器；iroot BP Plus，Ca(OH)2糊劑，玻璃離子水門(mén)汀，3M樹(shù)脂Z350；碧蘭麻、生理鹽水等。

1.4 治療方法

首先對(duì)患牙采用碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉，上橡皮障以隔濕。實(shí)驗(yàn)組患牙去凈腐質(zhì)，見(jiàn)露髓孔，此時(shí)更換無(wú)菌手套，打開(kāi)牙髓切斷無(wú)菌手術(shù)包，用高速渦輪手機(jī)開(kāi)髓，揭去髓頂，然后用銳利的挖匙或大球鉆去除冠髓，操作中用0℃的生理鹽水降溫，避免損傷根髓。去凈冠髓后可見(jiàn)新鮮的創(chuàng)面，并有少量的出血，此時(shí)用生理鹽水棉球置于斷面5min止血。充分止血后，置入iRoot BP Plus，厚度以2mm為宜，上方用玻璃離子墊底，3M復(fù)合樹(shù)脂Z350充填。對(duì)照組則采用Ca(OH)2糊劑置于根髓斷面，其余操作同實(shí)驗(yàn)組。所有治療操作均由同一位醫(yī)生完成，操作過(guò)程規(guī)范統(tǒng)一。

1.5 復(fù)診指標(biāo)

患者分別于活髓切斷術(shù)后第3、6、12個(gè)月復(fù)查，檢查治療牙有無(wú)冷熱刺激痛、自發(fā)痛、叩痛，牙齦是否紅腫、有無(wú)竇道。拍攝X線(xiàn)片，記錄牙周膜影像有無(wú)增寬，牙根有無(wú)吸收，根尖及根分叉有無(wú)暗影，牙根有無(wú)內(nèi)吸收及外吸收的發(fā)生，恒牙胚上方硬骨板是否完整等。

1.6 治療成功的判定

若沒(méi)有出現(xiàn)上述癥狀，則視為治療成功；反之，則認(rèn)為治療失敗。失敗的病例應(yīng)改行根管治療術(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

在活髓切斷術(shù)后第3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，通過(guò)第12個(gè)月的治療成功率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。在1年的實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，所有患兒都能按時(shí)復(fù)診，沒(méi)有出現(xiàn)失訪(fǎng)。其中iroot BP Plus組有1例出現(xiàn)了根尖暗影，轉(zhuǎn)行根管治療；Ca(OH)2組則有8例出現(xiàn)了牙根外吸收、根尖暗影等上述癥狀，轉(zhuǎn)行根管治療。iroot BP Plus組成功17例，治療成功率為94.4%；Ca(OH)2組成功10例，治療成功率為55.6%。通過(guò)兩組治療成功率的比較，發(fā)現(xiàn)iroot BP Plus組明顯高于Ca(OH)2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組在活髓切斷術(shù)后第12月的成功率比較(卡方檢驗(yàn))

3 討論

牙髓對(duì)牙齒的感覺(jué)、營(yíng)養(yǎng)功能以及牙齒的發(fā)育具有重要意義。乳牙的牙髓組織血運(yùn)豐富、組織疏松，感染易擴(kuò)散，然而，如果及時(shí)治療，炎癥也容易控制和恢復(fù)，其具有一定的抗病能力和修復(fù)功能。這為臨床上采用的活髓切斷術(shù)提供了生物學(xué)基礎(chǔ)[3]。在齲病及牙髓病的治療中，切除被感染的牙髓組織，同時(shí)在牙髓斷面上放置蓋髓劑，以保留尚未被感染的正常牙髓，這就是我們熟知的活髓切斷術(shù)。Zarrabi等發(fā)現(xiàn)活髓切斷術(shù)可以在蓋髓材料的下方形成一道“屏障”，也就是所謂的牙本質(zhì)橋，其可以使剩余的牙髓組織避免受到外界的細(xì)菌感染[4]，這也是活髓切斷術(shù)成功與否的判斷依據(jù)之一。而活髓切斷術(shù)的成功與否，很大程度上取決于蓋髓劑的選擇。

理想的蓋髓劑應(yīng)具有以下特點(diǎn)：對(duì)牙髓無(wú)刺激，可以促進(jìn)形成修復(fù)性牙本質(zhì)，優(yōu)良的抗菌性能，防止牙髓組織再次受到細(xì)菌的感染、以及生物兼容性[5-6]，同時(shí)，還應(yīng)該具有誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞的分化的能力[7]。本實(shí)驗(yàn)選取臨床上較為常用的Ca(OH)2和iRoot BP Plus兩種蓋髓劑進(jìn)行對(duì)比研究。

Ca(OH)2是臨床上常用的蓋髓劑之一，其呈堿性，具有殺菌能力，尤其對(duì)根管內(nèi)的厭氧菌效果顯著，其生物相容性好。其中的鈣離子對(duì)形成羥基磷灰石結(jié)晶有很好的促進(jìn)作用[8]。在本實(shí)驗(yàn)中，Ca(OH)2組有8例失敗病例，分析其原因，可能是Ca(OH)2對(duì)牙髓細(xì)胞有刺激作用，其覆蓋下的牙髓可能出現(xiàn)退行性變、纖維化、鈣化，預(yù)后不穩(wěn)定[9]，且邊緣封閉性差，誘導(dǎo)形成的鈣化橋具有多孔結(jié)構(gòu)，容易引起炎癥反應(yīng)。同時(shí)，氫氧化鈣可能會(huì)增加牙髓細(xì)胞中的破骨細(xì)胞活性，從而導(dǎo)致乳牙牙根內(nèi)吸收的發(fā)生。

iRoot BP Plus是一種新型的蓋髓材料，其主要成分有硅酸三鈣、雙硅酸鈣、磷酸鈣、鉭氧化物和氧化鋯[10]。當(dāng)這種生物材料在遇到環(huán)境中的水分時(shí)，其中的硅酸三鈣和雙硅酸鈣會(huì)發(fā)生水合反應(yīng)，生成硅酸鈣鹽水凝膠和氫氧化鈣，然后氫氧化鈣與磷酸鈣作用產(chǎn)生羥基磷灰石[11-12]，這正是牙齒硬組織的基本組成部分。iRoot BP Plus細(xì)胞毒性較小，對(duì)牙髓細(xì)胞沒(méi)有刺激，具有良好的生物相容性，同時(shí)，由于其在固化的過(guò)程中持續(xù)釋放OH-，是周?chē)h(huán)境的PH值升高，故對(duì)常見(jiàn)的細(xì)菌具有很高的抗菌作用。

在對(duì)人牙髓細(xì)胞的培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，iRoot BP Plus可以促進(jìn)人牙髓細(xì)胞的增殖，粘附、遷移和附著。并在牙髓暴露的位置誘導(dǎo)形成修復(fù)性牙本質(zhì)橋[13]，從而保護(hù)牙髓受到外界的不良刺激，這些過(guò)程在牙髓修復(fù)的初始階段具有關(guān)鍵作用[14]。

有學(xué)者用iRoot BP Plus對(duì)比格犬的牙齒進(jìn)行活髓切斷，在術(shù)后3個(gè)月拍攝X線(xiàn)片時(shí)，在蓋髓藥物與牙髓斷面接觸的部位可以觀察到鈣化橋的形成[15]。同樣，在體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，iRoot BP Plus可以誘導(dǎo)礦化以及人牙髓細(xì)胞分化成牙本質(zhì)細(xì)胞相關(guān)基因的表達(dá)[16]。Zhang等人發(fā)現(xiàn)iRoot BP Plus能顯著上調(diào)堿性磷酸酶(ALP)的活性以及牙本質(zhì)唾液磷蛋(DSPP)、牙髓細(xì)胞的牙本質(zhì)基質(zhì)蛋白-1 (DMP-1)、骨鈣素(OCN)的表達(dá)。這些基因與礦化和成牙本質(zhì)細(xì)胞分化有關(guān)[17-18]。

由此可見(jiàn)，在活髓切斷術(shù)中，iRoot BP Plus在邊緣封閉、抗菌以及誘導(dǎo)牙本質(zhì)、牙髓細(xì)胞分化等方面優(yōu)于Ca(OH)2，在臨床應(yīng)用中具有很好的前景。