黎智賓，黃永鵬，龐榮鋒

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528500)

0 引言

腦梗塞是目前臨床上常見(jiàn)于神經(jīng)外科的一種局部腦組織缺血壞死疾病，而ICU腦梗塞則以病變范圍廣、程度重為特征，危險(xiǎn)性極高[1]。ICU腦梗塞常由急性動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)，進(jìn)展極快，其臨床癥狀多已較為嚴(yán)重，典型表現(xiàn)為大塊型神經(jīng)功能障礙，如嚴(yán)重意識(shí)障礙、持久昏迷、偏癱、感覺(jué)障礙等，因此，對(duì)ICU腦梗死實(shí)施積極有效的治療刻不容緩[2]。臨床指出，減輕ICU腦梗塞全腦水腫是治療該類患者的首要手段，具體為積極脫水治療[3]。而有研究指出，伴隨著患者腦水腫的變化，顱內(nèi)壓也相應(yīng)變化，因此，對(duì)ICU腦梗塞患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，從而制定特定時(shí)間個(gè)體化脫水方案，對(duì)改善患者治療效果、增強(qiáng)其安全性具有重要意義[4]。以往，臨床通常結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)判斷顱內(nèi)壓變化，并制定脫水治療方案，缺乏客觀性，無(wú)法把控最佳脫水時(shí)機(jī)[5]。隨著床旁超聲的普及，不斷有臨床提出，顱內(nèi)壓變化可通過(guò)床旁超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)有效體現(xiàn)，避免了經(jīng)驗(yàn)評(píng)估的主觀性[6]。然而，目前，該技術(shù)應(yīng)用于脫水方案的制定并不十分廣泛。因此，本研究學(xué)者利用床旁超聲測(cè)量ONSD，影像學(xué)結(jié)合ONSD變化指導(dǎo)ICU腦梗塞患者脫水治療，探究其療效，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取我院ICU2020年1月到2020年12月收治的78例腦梗塞患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合大中面積腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：大面積腦梗塞超過(guò)一個(gè)腦葉、5CM以上，中面積腦梗塞小于一個(gè)腦葉、3.1-5CM；(2)均需進(jìn)行脫水治療；(3)均不伴有眼部疾患(無(wú)法觀察ONSD)；(4)均獲得患者家屬同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)器官疾病者；(2)中途退出治療者；(3)合并嚴(yán)重心理疾病者。將其隨機(jī)分為兩組，即對(duì)照組(38例)和觀察組(40例)。對(duì)照組男23例，女15例，年齡41~81歲，平均(61.2±19.23)歲；觀察組男24例，女16例，年齡40~79歲，平均(61.2±18.11)歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)治療，包括體溫控制、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)環(huán)境平衡的維持、營(yíng)養(yǎng)支持以及對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組通過(guò)影像學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)制定脫水治療方案(如脫水治療的起始時(shí)間，藥物用法、用量及調(diào)整，是否聯(lián)合用藥，療程的時(shí)間等)；觀察組通過(guò)影像學(xué)結(jié)合ONSD變化制定脫水治療方案。受檢查者平臥，頭保持正中位，閉合雙眼，雙眼用硅膠膜保護(hù)，動(dòng)作輕柔，避免引起病人躁動(dòng)影響檢測(cè)，必要時(shí)可適當(dāng)鎮(zhèn)靜。床邊用9 MHz超聲探頭檢查；經(jīng)眼眶眼球橫徑(長(zhǎng)軸)檢查視乳頭后3 mm處ONSD范圍，每眼檢查不少于3次，記錄每眼平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者的脫水療程時(shí)間、ICU住院天數(shù)、開(kāi)顱減壓例數(shù)、死亡例數(shù)；(2)比較兩組患者的心衰、腎衰、低顱壓綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率；(3)比較兩組患者的GCS評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)患者昏迷程度，滿分為15分，包括睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三方面，睜眼最高4分，語(yǔ)言最高5分，運(yùn)動(dòng)最高6分，分?jǐn)?shù)越高，昏迷程度越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。而所有的計(jì)數(shù)資料以率(n%)表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 評(píng)價(jià)為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的脫水療程時(shí)間、ICU住院天數(shù)、開(kāi)顱減壓例數(shù)、死亡例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[(±s)， n(%)]

表1 兩組患者臨床療效比較[(±s)， n(%)]

組別 脫水療程時(shí)間(h) ICU住院天數(shù)(天) 開(kāi)顱減壓例數(shù)(例) 死亡例數(shù)(例)對(duì)照組(n=38) 6.23±1.23 9.22±2.02 10(26.32) 6(15.79)觀察組(n=40) 4.01±0.98 6.48±1.87 4(10.00) 1(2.50)χ2/t 8.788 6.208 4.967 4.213 P 0.000 0.000 0.026 0.040

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的心衰、腎衰、低顱壓綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者的GCS評(píng)分比較

觀察組的睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等GCS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組 (P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的GCS評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者的GCS評(píng)分比較(±s，分)

組別 睜眼 語(yǔ)言 運(yùn)動(dòng) 總分對(duì)照組(n=38)1.63±0.23 1.62±0.22 1.71±0.27 5.78±1.04觀察組(n=40)3.01±0.68 3.48±0.87 3.40±0.89 9.73±1.87 t 12.126 13.088 11.467 11.603 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

一直以來(lái)，鑒于ICU腦梗塞主要病理表現(xiàn)腦水腫，因此脫水治療為其首要治療手段，其療效提高的關(guān)鍵在于脫水時(shí)機(jī)的良好把控?，F(xiàn)有多量研究表現(xiàn)，顱內(nèi)壓升高是預(yù)示病情進(jìn)展的主要指標(biāo)，其對(duì)脫水治療時(shí)機(jī)的選擇具有重要指導(dǎo)作用[9]。因此，采取有效手段監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓并在恰當(dāng)時(shí)機(jī)脫水治療則對(duì)提高療效具有重要作用。

以往，限于國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平并不發(fā)達(dá)，臨床并未實(shí)現(xiàn)廣泛的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，ICU腦梗塞患者脫水治療的方案主要根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)制定，由于經(jīng)驗(yàn)判斷偏于主觀，并不能準(zhǔn)確反映患者腦水腫程度，往往治療效果有限，容易延誤治療時(shí)機(jī)、脫水過(guò)度或不足，難以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化療程，獲得預(yù)期效果[0]?，F(xiàn)如今，隨著醫(yī)療水平的提高，國(guó)內(nèi)外已有大量臨床研究及報(bào)道利用床旁超聲監(jiān)測(cè)ONSD，用來(lái)評(píng)估升高的顱內(nèi)壓，均取得良好療效[11]。床旁超聲具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，并具有客觀性，且大多數(shù)基礎(chǔ)醫(yī)院ICU已開(kāi)展床旁超聲技術(shù)。

本研究中，經(jīng)床旁超聲測(cè)得ONSD，由此判斷患者顱內(nèi)壓升高水平，選取最佳時(shí)機(jī)對(duì)患者行脫水治療，其具體機(jī)制有：首先，脫水藥物可將抑制自由基反應(yīng)效果達(dá)最大化，從而減輕腦水腫，保護(hù)腦組織；其次，其能最大程度降低患者血黏度，使得其紅細(xì)胞變形能力增加，聚集現(xiàn)象減少；最后，其還能在有效時(shí)機(jī)內(nèi)減輕腦血管阻力，恢復(fù)腦灌注障礙，減輕腦組織缺氧。本研究結(jié)果顯示，觀察組的脫水療程時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療后GCS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明了影像學(xué)結(jié)合床旁超聲測(cè)量ONSD能明顯改善患者治療效果，得益于脫水時(shí)機(jī)的精準(zhǔn)把控，使得脫水效果達(dá)最大化，避免了不必要的長(zhǎng)脫水時(shí)間。研究結(jié)果還顯示，觀察組的藥物所致不良反應(yīng)、開(kāi)顱減壓例數(shù)、死亡例數(shù)明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明了影像學(xué)結(jié)合床旁超聲測(cè)量ONSD能明顯增強(qiáng)治療安全性，得益于脫水時(shí)間的縮短，避免了大劑量藥物的毒副作用。本研究的優(yōu)勢(shì)在于研究指標(biāo)較為全面，具有科學(xué)性。不足之處在于樣本量較小，缺乏全面性。

綜上所述，影像學(xué)結(jié)合ONSD變化指導(dǎo)ICU腦梗塞患者脫水治療有較好效果，安全性較高，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得在臨床推廣。