劉蓉，謝艷紅，徐紅紅，賴國彬

(廣州市越秀區(qū)大東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510080)

0 引言

“咳嗽”是兒科門診的重要就診原因，上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)是兒科門診“慢性咳嗽”的主要病因之一。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)過十年的發(fā)展，也取得了一定的成績，履行著健康“守門人”的職責(zé)。2011年7月《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[1]提出建立全科醫(yī)生制度，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，在一定限期內(nèi)形成契約的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系。2012年廣東省發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》[2]，2013年廣州市以荔灣、番禺和南沙三個區(qū)作為試點，開展了“家庭醫(yī)生”簽約工作。2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全市鋪開。乘著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這股東風(fēng)，我們將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與兒童上氣道咳嗽綜合征的管理相結(jié)合，建立家庭醫(yī)生簽約管理模式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取在2017年至2020年在醫(yī)院門診病人中60名患兒，分成兩組，家庭醫(yī)生簽約(基礎(chǔ)包2)組28例，男20例，女8例，年齡1~11歲，平均(4.86±2.41)歲；無簽約組32例，男15例，女17例，年齡1~11歲，平均(5.31±3.04)歲。兩組在性別、年齡比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。各組排除與支原體相關(guān)的咳嗽；排除合并有心、肺、肝、腎功能障礙以及其他全身性系統(tǒng)疾病引發(fā)的慢性咳嗽者。所有病例符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)慢性咳嗽(>4周)，常伴鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、咽后壁黏液附著感；(2)X線胸片未見異常；(3)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可見黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應(yīng)改變；(5)電子鼻咽喉鏡檢查見腺樣體表面慢性充血、膿性分泌物附著，可伴有腺樣體肥大；(6)針對性治療，如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質(zhì)激素等有效。以上(1)(2)為必要條件，(3)-(6)為非必要條件。

1.2 管理方法

UACS治療方案：孟魯司特納咀嚼片：6-14歲服5mg，每晚一次；2-5歲服4mg，每晚一次。鹽酸氨溴索片：<2歲，每次7.5mg，每日兩次；2-5 歲，每次 10mg，每日兩次；5-12 歲，每次15mg，每日兩次，共4周。家庭醫(yī)生簽約(基礎(chǔ)包2)組，醫(yī)生與患者建立微信群，在治療期間，每周隨訪1次，評估，調(diào)整治療方案，共治療4周。緩解期每4周隨訪1次，評估，進行飲食、活動、小兒推拿等健康指導(dǎo)。無簽約者治療4周，不接受隨訪。所有病例觀察52周，對兩組患兒的治療的療效、年就醫(yī)次數(shù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》評分標(biāo)準(zhǔn)[4]。對比記錄治療前后及隨訪3個月后咳嗽積分?？人栽u分：無咳嗽為0分；偶有咳嗽為1分；咳嗽較頻繁，輕度影響日常生活及睡眠質(zhì)量為2分；咳嗽頻繁，嚴(yán)重影響日常生活，睡眠質(zhì)量差為3分。(2)年就診次數(shù)，入組前1年的就診次數(shù)及入組后1年的就診次數(shù)。數(shù)據(jù)來源于廣州市越秀區(qū)社區(qū)醫(yī)生工作平臺健康檔案——萬達信息系統(tǒng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及《變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定?？人苑e分減少>2分，咳嗽和鼻塞癥狀消失，鼻后和咽后壁無黏液附著，鼻癢、打噴嚏、流涕等鼻部相關(guān)表現(xiàn)幾乎消失，則判定為顯效；咳嗽積分減少<2分，鼻部相關(guān)表現(xiàn)及鼻后黏液附著有所減少判定為好轉(zhuǎn)；咳嗽積分與治療前相比沒有減少，甚至咳嗽加重，鼻部相關(guān)表現(xiàn)及鼻后黏液沒有減少判定為無效?？傆行?(顯效十好轉(zhuǎn))/總例數(shù)X100%。

1.5 統(tǒng)計處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。組間定性資料采用χ2檢驗，定量資料比較用單因素方差分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同簽約情況組別對于入組前年就診次數(shù)和入組后年就診次數(shù)呈現(xiàn)出顯著性差異(P<0.05)，表明簽約基礎(chǔ)包2的患兒年就診次數(shù)明顯低于無簽約的患兒。見表1。

表1 不同簽約情況年就診次數(shù)的比較

2.2 不同簽約情況組別對于療效不會呈現(xiàn)顯著性差異(P>0.05)，表明不同簽約情況組別對于療效均表現(xiàn)出一致性。見表2。

表2 不同簽約情況療效比較

3 討論

兒童上氣道咳嗽綜合多數(shù)與過敏性鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎相關(guān)，目前發(fā)病機制尚不明確，但被認(rèn)同的機制有[7]：分泌物刺激咽喉黏膜下的咳嗽感受器引起咳嗽，即早期鼻后滴漏綜合征的機制；其次是持續(xù)存在的炎癥，炎癥使上下氣道形成高反應(yīng)性，同時炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、嗜酸粒細(xì)胞等又加重下氣道黏膜炎癥。

孟魯司特納咀嚼片是白三烯受體拮抗劑，能特異性抑制氣道中的半胱氨酰白三烯受體，降低炎性反應(yīng)，還可促嗜酸性粒細(xì)胞成熟，減少黏膜水腫和黏液分泌，降低氣道高反應(yīng)性[8]。鹽酸氨溴索具有黏液排除促進作用及溶解分泌物的特性，促進痰液的排除，另外鹽酸氨溴索片能有效減少部分炎癥介質(zhì)，增強肺泡表面活性物質(zhì)，穩(wěn)定呼吸道平滑肌收縮，從而減少咳嗽癥狀[9,10]。所以在兒童上氣道咳嗽綜合征的治療中，孟魯司特納咀嚼片聯(lián)合鹽酸氨溴索片的治療能有效改善咳嗽癥狀，取得確切的療效。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為支撐體系，通過簽約的方式，促使全科醫(yī)生與簽約人建立一種穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，以便對簽約人的健康進行全過程的維護，為簽約人提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是基層服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展所趨。

從本研究可得出，不同的簽約情況對“兒童上氣道咳嗽綜合征”的療效是一致的，意味著在臨床中不會因為是否簽約而影響醫(yī)療質(zhì)量。

暢通家庭醫(yī)生與居民聯(lián)絡(luò)渠道，建立信任的服務(wù)關(guān)系，讓居民享受到更為貼心、連續(xù)、綜合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本研究利用微信群、公眾號平臺，對患兒家長進行健康教育，與家長共同決策，同時開展“線上”和“線下”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。落實居民的個體健康管理，實現(xiàn)個性化服務(wù)。從本研究結(jié)果中，表明不同簽約情況在簽約前后一年的就診次數(shù)是有差異性，簽約組的患兒年就診次數(shù)明顯少于無簽約的患兒。減少了醫(yī)院就診次數(shù)，意味著可減輕家長和孩子的負(fù)擔(dān)，減少家庭及國家的醫(yī)療支出。

同時在本研究中，可以看到兩組的治療總有效率為85%，表明非藥物治療大有可為。家庭醫(yī)生簽約的兒童能得到更好的健康管理，貼合不同家庭的實際情況，做出科學(xué)決策，在藥物治療的同時增加非藥物治療，更快減輕癥狀，或減少疾病的發(fā)生?？梢愿N合兒童治療的需求，增加兒童依從性和愉悅感，也是全科醫(yī)生的努力方向之一。

故而，目前這種將疾病健康管理和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的模式，更能體現(xiàn)出家庭醫(yī)師簽約的意義，得到居民的認(rèn)同，確實履行家庭醫(yī)生的職責(zé)。