廖營(yíng)營(yíng)，高桂香，李潔，金玉茜，張瑩瑩，柳鵬，王魯文

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

0 引言

陰道上皮內(nèi)瘤變是指發(fā)生在陰道的鱗狀上皮不典型增生，也是陰道浸潤(rùn)性癌的癌前病變階段[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，VAIN的發(fā)病率較低為0.2-0.3/10萬婦女，在所有下生殖道上皮內(nèi)瘤變占比<1%，宮頸病變的發(fā)病率約為其發(fā)病率的100倍[2]。近年來，隨著細(xì)胞學(xué)篩查和陰道鏡檢查技術(shù)的提高，VAIN的檢出率逐漸升高[3-4]。在VAIN患者中VAIN II-III的發(fā)生率更低，目前對(duì)此的治療方式也未達(dá)成共識(shí)，現(xiàn)有的治療方式包括藥物治療、冷凝、電灼、放療、CO2激光氣化、手術(shù)切除等[5-8]。近年來，CO2激光氣化在VAIN II-III治療中具有損傷小、愈合快及定位精確等優(yōu)點(diǎn)而較為推崇[9-11]。本研究通過回顧性分析86例子宮切除術(shù)后的VAIN II-III的臨床資料，研究CO2激光氣化與單純手術(shù)切除兩種治療方法的術(shù)后有效率、HPV轉(zhuǎn)陰情況及術(shù)后性生活的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年9月至2020年8月因VAIN II-III在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院診治的子宮切除術(shù)后，并成功隨訪的患者86例。其中51例因CIN行子宮切除，27例因早期宮頸癌行子宮切除，8例因其他非宮頸病變行子宮切除。86例VAIN II-III患者中，63例病灶部位在陰道殘端，8例在左側(cè)陰道壁上1/3處，5例在右側(cè)陰道壁上1/3處，2例在陰道下2/3處，6例在陰道殘端合并左側(cè)陰道壁上1/3處，2例在陰道殘端合并右側(cè)陰道壁上1/3處。按照治療方式分為兩組：(激光組)51例采用CO2激光氣化治療，年齡32~63歲，平均(47.69±8.48)歲；平均產(chǎn)次(2.06±0.97)次。(切除組)35例采用單純手術(shù)切除治療，年齡32~67歲，平均(50.26±8.80)歲；平均產(chǎn)次(2.03±0.86)次。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)參照宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical Intraepithelial Lesion，CIN)的診療流程，由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生經(jīng)“細(xì)胞學(xué)-陰道鏡-組織學(xué)”的“三階梯”診斷療程，最終確診為VAIN II-III；②子宮切除術(shù)后，且陰道長(zhǎng)度≥5cm；③有性生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸浸潤(rùn)癌或者陰道癌放療術(shù)后；②陰道浸潤(rùn)癌；③存在心、腎等重要臟器功能不全；④有認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

(1)激光組：采用意大利DEKA公司Smartxide2二氧化碳激光治療儀，選擇和調(diào)試的激光功率，范圍在 5-10W，用醋酸碘再次確定病變部位，激光束定位斑對(duì)準(zhǔn)病灶，逐層氣化，激光的光斑直徑1-3mm，深度控制在2-3mm，激光的邊界超越病變區(qū)10mm及以上。治療后局部涂抹紅霉素軟膏，30天避免盆浴及劇烈運(yùn)動(dòng)，禁止性生活。(2)切除組：再次用醋酸碘確定病變部位，冷刀局部切除，切緣距病變5-10mm，切除后用1-0線縫合，治療后30天避免盆浴、劇烈運(yùn)動(dòng)，禁止性生活。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用兩種治療方法前后的陰道鏡組織病理學(xué)結(jié)果對(duì)比評(píng)價(jià)兩種治療方法的有效性，病理結(jié)果提示陰性為有效。采用兩種治療方法前后的HPV轉(zhuǎn)陰情況對(duì)比評(píng)價(jià)兩種治療方法對(duì)HPV感染的治療效果。采用FSDS-R和FSFI評(píng)價(jià)兩種治療方法前后的性生活滿意程度(FSDS-R的總分范圍0~52分，≥13分表明存在性生活苦惱，分值越高表明程度越強(qiáng)，性生活滿意度越低；FSFI包括性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動(dòng)時(shí)陰道潤(rùn)滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個(gè)領(lǐng)域，總分范圍2~36分，分值越高表明性生活滿意度越高)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 23.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，其中配對(duì)計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以比率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以ɑ=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后6月有效率對(duì)比

激光組治療后6月復(fù)查，經(jīng)陰道鏡組織學(xué)確診有效率90.20%(46/51)。切除組治療后6月，經(jīng)陰道鏡組織學(xué)確診有效率為94.29%(33/35)。激光組與切除組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組治療后6月治愈率(%)

2.2 兩組患者治療后6月HPV轉(zhuǎn)陰情況對(duì)比

激光組共51例，其中46例激光治療前合并HPV感染，5例未合并HPV感染；切除組共35例，其中32例切除治療前合并HPV感染，3例未合并HPV感染。治療后激光組37例合并HPV感染，14例未合并HPV感染；治療后切除組23例合并HPV感染，12例未合并HPV感染。治療前激光組和切除組的HPV感染率分別為90.20%(46/51)和91.43%(32/35)；治療前兩組HPV感染率相比，無明顯差異(P>0.05)。治療后激光組和切除組的HPV感染率分別為72.55%(37/51)和65.71%(23/35)，與治療前相比，兩組治療后的HPV感染率均比治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后激光組和切除組的HPV轉(zhuǎn)陰率分別為19.57%(9/46)和28.13%(9/32)；治療后兩組HPV轉(zhuǎn)陰率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組治療后HPV轉(zhuǎn)陰情況對(duì)比

2.3 兩組患者治療后性生活喪失情況

激光組治療后6月隨訪，其中2例患者無性生活，占比3.92%(2/51)；切除組治療后6月隨訪，其中18例無性生活，占比51.43%(18/35)。激光組與切除組性生活喪失率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3。

表3 兩組患者治療后性生活喪失情況對(duì)比(%)

2.4 兩組患者治療前后女性性苦惱量表(FSDS-R)評(píng)分對(duì)比

治療前激光組和切除組的FSDS-R評(píng)分分別為(17.61±6.73)分和(15.12±5.29)分，治療前兩組對(duì)比無明顯差異(P>0.05)。治療后激光組和切除組的FSDS-R評(píng)分分別為(18.10±7.16)分和(32.71±7.70)分。激光組治療前后相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；切除組治療后的FSDS-R評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后激光組與切除組比較，切除組的評(píng)分高于激光組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者治療前后FSDS-R評(píng)分比較

2.5 兩組患者治療前后女性性功能指數(shù)調(diào)查量表(FSFI)評(píng)分

治療前激光組和切除組有性生活的患者，在FSFI中性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動(dòng)時(shí)陰道潤(rùn)滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個(gè)領(lǐng)域中相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6月激光組有性生活的患者與治療前相比，性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動(dòng)時(shí)陰道潤(rùn)滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個(gè)領(lǐng)域，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6月切除組有性生活的患者與治療前相比，性欲望和患者的主觀性喚起能力2個(gè)領(lǐng)域，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6月切除組有性生活的患者性活動(dòng)時(shí)陰道潤(rùn)滑性、性高潮、性生活滿意度和性交痛4個(gè)領(lǐng)域比治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后激光組的性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動(dòng)時(shí)陰道潤(rùn)滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個(gè)領(lǐng)域均比切除組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表5，表6。

表5 兩組患者治療前后FSFI評(píng)分比較(±s)

表5 兩組患者治療前后FSFI評(píng)分比較(±s)

注：t、P代表術(shù)前VS術(shù)后。

組別 術(shù)前 術(shù)后 t P性欲望 激光組 3.33±1.39 3.33±1.33 0.000 1.000切除組 3.11±1.35 2.47±1.66 1.228 0.228性喚起 激光組 3.60±1.36 3.68±1.29 0.297 0.767切除組 3.23±1.38 2.82±1.85 0.725 0.474陰道潤(rùn)滑 激光組 2.76±1.06 2.63±1.03 0.610 0.543切除組 3.02±1.29 1.62±0.89 3.666 0.001性高潮 激光組 2.27±0.78 2.24±0.72 0.161 0.872切除組 2.38±0.85 1.41±0.87 3.257 0.003性滿意度 激光組 3.62±1.12 3.60±1.04 0.075 0.94切除組 3.46±1.26 1.88±0.95 4.132 0.000性交痛 激光組 3.64±1.28 3.42±1.03 0.954 0.343切除組 3.34±1.30 2.08±1.35 2.769 0.009

表6 兩組患者治療后FSFI評(píng)分比較 (±s)

表6 兩組患者治療后FSFI評(píng)分比較 (±s)

注：t、P代表激光組VS切除組。

組別 性欲望 陰道潤(rùn)滑 性高潮 性滿意度 性交痛激光組 3.33±1.33 2.63±1.03 2.24±0.72 3.60±1.04 3.42±1.03切除組 2.47±1.66 1.62±0.89 1.41±0.87 1.88±0.95 2.08±1.35 t 2.159 3.583 3.904 6.002 4.233 P 0.035 0.001 0.000 0.000 0.000

3 討論

VAIN是女性下生殖道上皮內(nèi)瘤變中較少見的疾病，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，近年來VAIN的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，發(fā)病年齡在35~58歲[2]，本研究發(fā)病年齡在32~67歲，平均發(fā)病年齡(48.73±8.66)歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[12]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道VaIN中約有70%~90%的患者存在子宮切除手術(shù)史，并且手術(shù)指征多為宮頸癌或CIN[13]。本研究86例子宮切除術(shù)后VAIN II-III患者中有79例切除子宮的手術(shù)指征為宮頸癌或CIN，占總數(shù)的91.86%，與林婧等[14]相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。可見CIN或?qū)m頸癌病史是VAIN重要的危險(xiǎn)因素[15]。因此，在臨床中應(yīng)高度重視因CIN或?qū)m頸癌行全子宮切除患者的隨訪，建議重視陰道檢查，包括細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)及HPV檢查，以便復(fù)查時(shí)及早發(fā)現(xiàn)病變，并及時(shí)進(jìn)行治療[16]。

由于VAIN發(fā)病率低，較為少見，我們對(duì)其重視程度不夠，國(guó)內(nèi)外并未形成規(guī)范的治療方法。VAIN I可自行消退，定期隨訪即可，必要時(shí)再進(jìn)行治療[17]。VAIN II-III屬于高級(jí)別上皮內(nèi)病變，具有發(fā)展為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)，故需及時(shí)、合理治療[1]。目前臨床上的治療方法主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括局部藥物治療和物理治療；近幾年，CO2激光作為物理治療的一種，在臨床中已經(jīng)作為一線治療方案被廣泛運(yùn)用。CO2激光氣化治療的原理是利用激光的熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、壓力效應(yīng)，以CO2為媒介對(duì)病變組織進(jìn)行高效能破壞，使病變組織瞬間壞死、崩解、清除，重新長(zhǎng)出新的鱗狀上皮修復(fù)創(chuàng)面[9]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，陰道壁厚度約為4mm，VAIN病變僅累及小于1mm的陰道上皮組織[6]。而激光的深度控制在2mm~3mm，因此CO2激光氣化不但可以有效去除病變組織，而且可以確保對(duì)陰道壁的損傷程度，避免誤傷直腸和膀胱[18]；激光的邊界超過病變區(qū)10mm及以上，可有效預(yù)防病灶殘留問題。手術(shù)切除作為治療VAIN的方法已沿用多年，手術(shù)切除可有效切除病灶，但是因其深度不易控制，造成周圍臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，導(dǎo)致陰道粘連、縮短、變窄等并發(fā)癥也較多[19]。

本研究表明，CO2激光與手術(shù)切除治療后6月的治愈率分別為90.20%、94.29%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見CO2激光與手術(shù)切除均可以達(dá)到去除病灶的作用。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，單次激光治愈率為69%~87.5%[20]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CO2激光氣化治療VAIN II-III可多次反復(fù)治療，且治愈率隨著激光治療次數(shù)增加而增高，多次治愈率可達(dá)78%~100%[21]。與CO2激光治療相比，手術(shù)切除治療存在局限性，而且其并發(fā)癥較多，對(duì)患者性生活有很大影響，故不能行多次反復(fù)手術(shù)切除治療。

本研究中，86例VAIN II-III中，術(shù)前78例有HPV感染，總HPV感染率90.70%，與其他相關(guān)研究結(jié)果基本一致。兩組患者治療后6月，HPV的感染率與治療前相比均有意義，這與兩種治療方法均可有效去除病灶組織中感染的HPV病毒有關(guān)[22]。HPV是通過感染受損傷的陰道鱗狀上皮細(xì)胞，并在細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)增殖產(chǎn)生病毒癌蛋白，其中E6和E7分別作用于宿主細(xì)胞的抑癌基因p53和Rb，并使之失活或者降解，然后通過一系列分子事件發(fā)生發(fā)展為VAIN，VAIN病變僅累及小于1mm的陰道上皮組織，而陰道壁厚度約為4mm[6]。CO2激光氣化和手術(shù)切除的治療深度均為2~3mm，治療的廣度均超過病灶邊界區(qū)域，因此兩種治療方法均可對(duì)病灶內(nèi)存在的HPV病毒有一定的去除作用。兩種治療方式的治療廣度均超出病灶邊界5mm或者10mm及以上更多，故除了降低了病灶殘留的可能，也可同時(shí)治療病灶周圍已經(jīng)感染HPV，但未出現(xiàn)上皮內(nèi)病變的部位[18]。由于CO2激光氣化具有簡(jiǎn)便易操作，創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，臨床中可以運(yùn)用CO2激光這一優(yōu)點(diǎn)，治療持續(xù)性高危型HPV感染的患者，預(yù)防疾病的進(jìn)展。

本研究顯示，經(jīng)兩種方法治療后，均有一部分患者喪失性生活。激光組和切除組治療后6月，性生活喪失率分別為3.92%(2/51)和51.43%(18/35)，兩組相比，差異明顯。與患者心理及生理均有關(guān)系，心理原因主要是由于恐懼及性生活過程中不適感造成，生理原因主要是由于術(shù)后陰道變短、變窄等生理結(jié)構(gòu)的改變?cè)斐?。激光組術(shù)后6月與術(shù)前相比較，F(xiàn)SDS-R評(píng)分和FSFI中的性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動(dòng)時(shí)陰道潤(rùn)滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分均無明顯改變。切除組術(shù)后6月與術(shù)前相比較，F(xiàn)SDS-R的評(píng)分和FSFI中的性活動(dòng)時(shí)陰道潤(rùn)滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛4個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分均明顯降低。這可能是由于手術(shù)切除導(dǎo)致陰道腺體部分被切除，腺體分泌減少，陰道潤(rùn)滑性降低，從而性生活時(shí)性疼痛較前增加，不易達(dá)到性高潮，因此性生活滿意度降低，從而對(duì)性生活產(chǎn)生抗拒，性苦惱指數(shù)評(píng)分較前明顯增加，整體性生活滿意程度降低。而性欲望主要是指心理上性刺激后對(duì)性的渴望，故手術(shù)切除不能改變這種心理的渴求[23]?；颊叩闹饔^性喚起能力是通過性刺激產(chǎn)生，性刺激包括視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等，手術(shù)切除對(duì)此的影響較小。因此手術(shù)切除對(duì)VAIN II-III的治療，雖然對(duì)患者的主觀性喚起能力和性欲望影響較小，但是總體性滿意度降低，與Tainio等[24]報(bào)道一致。CO2激光氣化治療VAIN IIIII，具有操作微創(chuàng)、精準(zhǔn)可控、安全性好、對(duì)陰道壁損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不易導(dǎo)致陰道結(jié)構(gòu)改變等情況，故對(duì)患者性生活無明顯不良影響。

綜上所述，CO2激光氣化與手術(shù)切除均是治療VAIN IIIII的有效方法，治療效果顯著，有效率無明顯差異。CO2激光氣化與手術(shù)切除對(duì)VAIN II-III的HPV感染均有一定的去除作用，經(jīng)兩種方式的治療后HPV轉(zhuǎn)陰率無明顯差異。CO2激光氣化在治療VAIN II-III時(shí)，對(duì)女性性功能的影響優(yōu)于手術(shù)切除治療，可為臨床上VAIN II-III的治療方案的選擇提供一定的依據(jù)。CO2激光氣化作為治療VAIN II-III的方法之一，更為安全、可行，治愈率高，對(duì)HPV感染也有治療效果，對(duì)性生活影響更小。本研究樣本量較少，如需進(jìn)一步論證相關(guān)研究結(jié)果，仍需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪加以證明。