黃小媛，蔣茂雨，謝慧麟，謝蒙燕，郭菊蘭

(廣西醫(yī)大開元埌東醫(yī)院腫瘤科，廣西 南寧 530029)

0 引言

經(jīng)外周中心靜脈置管適用于長(zhǎng)期需要禁食，進(jìn)行高滲性藥物和化學(xué)藥物治療等患者，也是目前腫瘤化療患者主要的給藥途徑[1]，對(duì)于因化學(xué)治療藥物以及刺激性藥物等造成的不良反應(yīng)有著一定的改善效果。盡管經(jīng)外周中心靜脈置管的研究已經(jīng)較為成熟，但仍然會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，基于以上研究背景，本文將納入腫瘤化療患者100例，評(píng)定腫瘤化療患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管造成并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并且針對(duì)危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的護(hù)理措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2019年9月至2020年10月為研究節(jié)點(diǎn)，共計(jì)選取100例腫瘤化療患者。通過(guò)入院時(shí)間分為實(shí)驗(yàn)組和參照組，一組50例。

實(shí)驗(yàn)組中：男14例，女36例，年齡區(qū)間33-77歲，平均(40.63±5.36)歲；參照組中，男10例，女40例，年齡區(qū)間34-77歲，平均(41.00±5.45)歲。選取基本資料比對(duì)，P>0.05，可進(jìn)行下一步校正。

1.2 護(hù)理措施

參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，即按照PICC導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理，并且對(duì)于出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)的處理。

研究組先分析造成并發(fā)癥的原因，針對(duì)存在的原因采取針對(duì)性護(hù)理，具體方法為：

①穿刺口滲血滲液與患者年齡、疾病、穿刺操作、按壓方式、手臂活動(dòng)、置管部位等主觀和客觀因素相關(guān)，我科所有置管患者均采用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，48h內(nèi)滲血滲液發(fā)生率40%，72h后滲血滲液發(fā)生率28%，而何曉燕等[2]相關(guān)研究表明置管后24h內(nèi)滲血發(fā)生率為80%以上，王玉芳等[3]研究表明有出血傾向的患者中滲血可達(dá)100%，國(guó)外Leung等[4]回顧性分析表明穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血和滲液(>3d)發(fā)生率為24.1%，針對(duì)如此高的滲血滲液發(fā)生率，我科對(duì)研究組采取國(guó)外推薦的上臂三段式置管部位選擇，首選上臂中1/3之一段的貴要靜脈置管，改良送鞘技術(shù)，由原來(lái)的傳統(tǒng)縱向擴(kuò)皮改成鈍性擴(kuò)皮送鞘，置管前評(píng)估患者血小板、凝血功能，異常的患者預(yù)處理后再行置管，穿刺成功之后，穿刺口進(jìn)行壓迫止血，時(shí)間不得少于5min，之后再用無(wú)菌紗布縱向折疊三層，橫向折疊三層，壓迫針眼的位置，之后再更換透明敷料，術(shù)后1～2d內(nèi)減少穿刺側(cè)肢體大幅度的活動(dòng)，密切觀察穿刺口滲血、滲液等情況。

②機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與導(dǎo)管型號(hào)不合適，導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬，穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)及穿刺次數(shù)增加或反復(fù)送管等因素有關(guān)，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，即使是使用PICC輸液，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率也高達(dá)15.15%以上[5]，針對(duì)如此高發(fā)的機(jī)械性靜脈炎，我科對(duì)研究組實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，置管前由具備置管資質(zhì)的護(hù)士全面評(píng)估置管危險(xiǎn)因素，選擇最佳的導(dǎo)管型號(hào)材質(zhì)和穿刺靜脈，置管護(hù)士應(yīng)在?？乒ぷ?年以上并具備置管資質(zhì)，置管后除常規(guī)熱敷外，對(duì)穿刺口上方靜脈使用微波治療儀聯(lián)合喜遼妥軟膏涂抹按摩，微波治療每次照射20min，每天2次，共照射7d，并密切觀察照射部位皮膚，避免燙傷。

③導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染都和導(dǎo)管留置的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)系，導(dǎo)管留置的時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)感染的幾率也越高[6]，在留置導(dǎo)管的時(shí)候需要合理的固定導(dǎo)管，注意導(dǎo)管的擺放位置，預(yù)防出現(xiàn)扭曲和折疊的情況；嚴(yán)格實(shí)行A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三部曲，輸注藥物前需通過(guò)抽回血及輸液速度評(píng)估導(dǎo)管功能，一旦發(fā)現(xiàn)速度變慢或者停止，及時(shí)的檢查并作出處理；嚴(yán)格實(shí)行脈沖式?jīng)_管和正壓封管，每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，已結(jié)束治療應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。同時(shí)，還需要預(yù)防導(dǎo)管斷裂，護(hù)理操作中需要注意避免經(jīng)導(dǎo)管采取高壓且快速的方式推注液體，沖洗導(dǎo)管時(shí)禁止使用10mL以下的注射器。如果在體外部分的導(dǎo)管出現(xiàn)斷裂情況，可以通過(guò)更換連接器的方式對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行修復(fù)；一旦體內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生斷裂，則需要快速反應(yīng)，采取加壓方法固定導(dǎo)管，使用手指將導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管按壓住，或者在上臂腋部扎好止血帶，對(duì)患者實(shí)施制動(dòng)，確定導(dǎo)管斷裂位置后，立即實(shí)施靜脈切開術(shù)，將導(dǎo)管取出。此外，還需要預(yù)防導(dǎo)管異位。導(dǎo)管固定好之后，需要確保導(dǎo)管的尖端位于上腔靜脈中下1/3段或CAJ點(diǎn)；密切觀察導(dǎo)管的功能，如果出現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)反饋給醫(yī)生，并且通過(guò)X線進(jìn)行重新定位。

④為了避免出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓，首先應(yīng)當(dāng)做好患者的心理護(hù)理及宣教，告知患者導(dǎo)管堵塞以及靜脈血栓的形成因素，減少患者緊張、抑郁等情緒，注意觀察置管側(cè)肢體有無(wú)疼痛、腫脹，每天測(cè)量臂圍，置管后指導(dǎo)患者進(jìn)行PICC功能鍛煉操，指導(dǎo)患者掌握自我觀察要點(diǎn)。

⑤置管的過(guò)程中全程無(wú)菌操作[7]，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒，杜絕感染因素，并且指導(dǎo)患者進(jìn)行基礎(chǔ)性的護(hù)理，局部保持干燥，在置管之后的24h更換成無(wú)菌透明貼，之后每周更換1～2次，敷貼出現(xiàn)滲血、滲液、卷邊、潮濕等情況及時(shí)更換，維護(hù)時(shí)使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液進(jìn)行穿刺口和皮膚消毒，在靜脈用藥前應(yīng)對(duì)輸液接頭使用酒精棉片進(jìn)行摩擦式消毒15秒，護(hù)士每日觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染癥狀。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

記錄和分析100例患者出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及并發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

100例腫瘤化療患者數(shù)據(jù)納入Excel SPSS 22.0 for windows處理，計(jì)數(shù)資料用百分比形式記錄，采用McNemar檢驗(yàn)(卡方)，當(dāng)P<0.05證實(shí)有差異性。

2 結(jié)果

100例患者出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析。

實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)了導(dǎo)管堵塞1例，穿刺口滲血滲液0例，機(jī)械性靜脈炎0例，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓0例，總并發(fā)率為2.00%，參照組出現(xiàn)了導(dǎo)管堵塞3例，穿刺口滲血滲液6例，機(jī)械性靜脈炎3例，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓3例，總并發(fā)率為30.00%，經(jīng)過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)率低于參照組，兩組對(duì)比存在差異(χ2=14.5833；P=0.0001)。100例患者中出現(xiàn)和沒(méi)有出現(xiàn)感染患者輸液類型和導(dǎo)管留置的時(shí)間對(duì)比，兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳細(xì)的因素分布見表1。

表1 100例患者感染因素分析[(n)%]

3 討論

PICC作為理想的靜脈治療通路，在腫瘤的治療中具有重要意義，可以避免化療藥物造成局部疼痛以及局部組織壞死的情況，但PICC置管留置過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，目前常見的并發(fā)癥為穿刺口滲血滲液、機(jī)械性靜脈炎，導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓等，造成靜脈炎考慮和導(dǎo)管的質(zhì)量，型號(hào)、護(hù)理人員的操作技巧等有關(guān)系，要求醫(yī)護(hù)人員在穿刺的時(shí)候注意觀察穿刺情況，插管順利與否等進(jìn)行綜合性的評(píng)定[8]，并且對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性較高的患者進(jìn)行預(yù)處理；導(dǎo)管堵塞和置管時(shí)間的長(zhǎng)短以及護(hù)理方式等有關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員先固定好導(dǎo)管，并且根據(jù)規(guī)定更換敷料，天氣炎熱時(shí)候，可以使用專用保護(hù)袖進(jìn)行保護(hù)導(dǎo)管，另外在進(jìn)行抽血，輸注甘露醇等高粘稠的液體時(shí)進(jìn)行生理鹽水脈沖式的沖洗導(dǎo)管，封管采用正壓式封管，可避免導(dǎo)管內(nèi)血液回流；置管的過(guò)程中全程保持無(wú)菌操作，也能夠減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。腫瘤化療患者PICC置管時(shí)針對(duì)并發(fā)癥的護(hù)理，還需要注意疑似血栓形成患者的護(hù)理。護(hù)理人員需要了解血栓形成的原因，并且在完成輸液后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗和消毒護(hù)理，合格后進(jìn)行封管護(hù)理，保證導(dǎo)管在使用期間的通暢性；如果患者出現(xiàn)疑似導(dǎo)管相關(guān)性血栓則需要進(jìn)行血管彩超等全面檢查，對(duì)確診的血栓根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗凝等處理。由此可見，臨床上針對(duì)腫瘤化療患者PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理需要保證全面性與科學(xué)性，并且保證各項(xiàng)操作的規(guī)范性與及時(shí)性，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的綜合治療效果，提高護(hù)理滿意度。

綜合以上結(jié)論，分析腫瘤化療患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，及時(shí)的針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)見性護(hù)理，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生，使管盡其用，為腫瘤患者順利進(jìn)行腫瘤化療保駕護(hù)航。