劉軼歐

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

0 引言

癌性傷口是指癌癥原發(fā)性轉(zhuǎn)移到皮膚或發(fā)生于皮膚局部而造成的損傷，其發(fā)生率為5%～10%，多見于乳腺癌，是未愈合的傷口，往往是癌癥患者病情惡化的跡象[1]。癌性傷口常常因浸潤周皮膚出現(xiàn)疼痛、惡臭、出血及大量滲出液[2]。MDT(多學(xué)科協(xié)作診療聯(lián)合治療)注重患者為主，團(tuán)隊(duì)成員共同工作，制定標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化和持續(xù)的綜合治療方案，成為一種新的診療模式[3]。MDT于20世紀(jì)70年代初在加州首次為智力殘疾兒童實(shí)施診療，其中護(hù)理專家是MDT中不可缺少的成員之一[4]。MDT協(xié)作護(hù)理模式促進(jìn)治療的標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，是臨床中一種新型的護(hù)理模式。2020年1月我院腫瘤內(nèi)科成立了MDT護(hù)理小組，采取MDT綜合干預(yù)護(hù)理模式對腫瘤患者癌性傷口進(jìn)行護(hù)理，效果滿意，為臨床應(yīng)用的推廣提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組選取我院腫瘤內(nèi)科2019年1至2020年12月腫瘤患者癌性傷口共23例，其中乳腺癌9例，結(jié)腸癌6例，鼻咽癌3例，陰莖癌3例，惡性黑色素瘤2例。男9例，女14例。平均年齡57.6歲。觀察組選取我院腫瘤內(nèi)科2020年1至2020年10月腫瘤患者癌性傷口共25例，其中乳腺癌15例，結(jié)腸癌4例，鼻咽癌3例，陰莖癌1例，宮頸癌1例，惡性黑色素瘤1例。男8例，女17例。平均年齡61.8歲。兩組患者在病種、年齡、性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

遵醫(yī)囑按照腫瘤內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，使用傳統(tǒng)的外科換藥模式清洗、包扎傷口，定期病情觀察和給予健康教育。具體操作如下：首先用0.9%氯化鈉溶液初步清洗傷口，如有壞死組織使用3%過氧化氫溶液進(jìn)行清除，再用 0.9%氯化鈉溶液洗凈傷口，最后根據(jù)傷口的感染程度選擇依沙吖啶濕敷，用紗布及棉墊包扎固定，每日常規(guī)換藥1～2次，根據(jù)敷料滲濕情況增加換藥次數(shù)。

1.2.2 觀察組

針對癌性傷口采用MDT協(xié)作護(hù)理模式護(hù)理。

1.2.2.1 成立MDT護(hù)理小組

MDT護(hù)理小組的成員結(jié)構(gòu)：MDT護(hù)理小組共有科室5年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名，護(hù)師4名，傷口治療師1名，藥劑師1名，感控護(hù)士1名、營養(yǎng)管理師1名。明確團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)，病區(qū)護(hù)士長為總負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)各部門之間的溝通，監(jiān)督護(hù)理措施的實(shí)施和效果觀察。MDT小組討論會成員必須全部參與，MDT護(hù)理小組成員通過微信方式組建聊天小組，以促進(jìn)小組內(nèi)的溝通。

1.2.2.2 MDT護(hù)理小組操作流程設(shè)計(jì)

(1)收集資料：患者入院時(shí)由MDT小組中護(hù)理人員負(fù)責(zé)收集患者的基本資料，包括患者基本情況、既往史、疾病治療和護(hù)理過程、疼痛評估、營養(yǎng)狀況、心理狀況、家庭支持及經(jīng)濟(jì)狀況等。詳細(xì)記錄資料，護(hù)理評估、提出患者現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題，初步制定護(hù)理計(jì)劃。(2)MDT小組討論：責(zé)任護(hù)士報(bào)告患者的基本資料，小組成員根據(jù)患者的病情進(jìn)行討論，進(jìn)一步完善患者的護(hù)理問題，提出護(hù)理措施。分管醫(yī)生負(fù)責(zé)制定患者的治療方案，動態(tài)觀察病情，并對護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)提出建議。傷口治療師根據(jù)對腫瘤患者傷口的情況，進(jìn)行護(hù)理評估，制定傷口護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施的實(shí)施。同時(shí)向患者及其家屬健康指導(dǎo)、指導(dǎo)患者及其家屬居家觀察和傷口護(hù)理。藥劑師與醫(yī)生和傷口治療師合作，提供建議和指導(dǎo)藥物治療。營養(yǎng)管理師對患者進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，根據(jù)營養(yǎng)評估分值有針對性的制定營養(yǎng)套餐。(3)落實(shí)護(hù)理措施：根據(jù)擬定的護(hù)理方案，MDT小組指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士按照計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施。實(shí)施過程中由MDT小組的相關(guān)專家參與并解決遇到的專業(yè)護(hù)理問題。責(zé)任護(hù)士每天巡視后將患者的治療進(jìn)展情況反饋給病區(qū)護(hù)士長，護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查護(hù)理工作的實(shí)施及效果。當(dāng)因病情變化而改變治療方案時(shí)，護(hù)理小組及時(shí)改變原護(hù)理計(jì)劃，制定出新的護(hù)理方案。(4)整理資料：患者出院后由MDT小組的護(hù)理人員負(fù)責(zé)整理患者的數(shù)據(jù)，并在每月舉行的MDT護(hù)理討論會上對護(hù)理結(jié)果進(jìn)行評估，總結(jié)，提出合理建議，為今后護(hù)理工作提供借鑒。

1.2.2.3 傷口處理流程。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)傷口愈合情況：觀察兩組患者的同一傷口進(jìn)展情況，包括對比同一傷口大小、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、滲液、異味，進(jìn)展效果越好說明護(hù)理干預(yù)效果越好?；颊咦≡浩陂g傷口進(jìn)展好的視為護(hù)理有效，傷口無改善或惡化視為護(hù)理無效。(2)疼痛程度的評估，我們使用視覺模擬量表(VSA)或數(shù)字分級(NRS)來評估傷口管理過程中患者的疼痛程度。(3)患者滿意度：患者出院后發(fā)放護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷，共10個(gè)問題?；颊邔ψo(hù)理工作的滿意度分為四個(gè)方面：入院接待、基礎(chǔ)護(hù)理、人文護(hù)理、健康教育。分值為：10分很滿意，5分一般滿意，0分不滿意。兩組護(hù)理滿意度比較，分值越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者傷口愈合情況比較

表2 兩組患者疼痛程度比較(±s)

表2 兩組患者疼痛程度比較(±s)

組別 例數(shù) 疼痛程度(分)對照組觀察組5.52±1.344 2.32±0.802 t值P值23 25 10.118<0.05

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 癌癥的傷口是一種惡性的皮下傷口。是由惡性腫瘤細(xì)胞破壞上皮組織的完整性而形成的。其臨床表現(xiàn)不同，但均顯示傷口難以愈合或不愈合，甚至表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)展和不斷擴(kuò)張的創(chuàng)面[5]。作為一種無法治愈的姑息性傷口，癌性傷口的出現(xiàn)通常是可怕的，傷口的位置常常在患者比較尷尬的位置，如生殖器、女性乳房或頭面部明顯的位置，這會使患者造成巨大的心理壓力和痛苦[6]。腫瘤侵入機(jī)體組織、血管和淋巴管，導(dǎo)致血管通透性增加，引起局部出血和大量滲出物。腫瘤組織侵入神經(jīng)，皮膚組織侵蝕，神經(jīng)末梢暴露，局部破潰處細(xì)菌繁殖，產(chǎn)生大量的酸性代謝物，從而散發(fā)惡臭味。惡臭味不僅給患者及其家人帶來了自卑情緒和恐懼心理，而且也增加了醫(yī)護(hù)人員的操作難度。因此，必須盡可能滿足患者的要求，通過減輕疼痛、預(yù)防感染、消除氣味、管理滲出、預(yù)防出血等方法，來提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 傳統(tǒng)的癌性傷口護(hù)理模式是按照一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行換藥，方法單一局限，不夠全面。臨床護(hù)士未經(jīng)過相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)，往往是憑著臨床經(jīng)驗(yàn)去處理傷口，難以選擇有針對性地對癌性傷口實(shí)施個(gè)性化、有效的、全面的處理方式。因此，常規(guī)的癌性傷口護(hù)理方式治療效果慢，甚至無效果。從而增加了患者負(fù)面情緒及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量和生存信心。

3.3 MDT護(hù)理模式對腫瘤患者癌性傷口的影響。

3.3.1 MDT護(hù)理模型對腫瘤患者的癌性傷口采用綜合護(hù)理干預(yù)

通過對患者的傷口、身體、心理評估，制定了全面、科學(xué)和個(gè)性化的治療護(hù)理方案。密切觀察，細(xì)心護(hù)理，實(shí)時(shí)管理，定期組織MDT小組討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題調(diào)整方案，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)管理、心理和家庭社會支持護(hù)理，減少患者的負(fù)面情緒，提高患者的依從性和信心，以提升護(hù)理質(zhì)量和效果。

3.3.2 MDT護(hù)理模式提高了患者自我護(hù)理能力

自我護(hù)理能力是指患者維護(hù)自身身心健康的一種能力，是幫助個(gè)體形成自我護(hù)理行為的基礎(chǔ)[7]。MDT護(hù)理模式多學(xué)科參與，共同討論，使患者得到最佳的治療護(hù)理方案。同時(shí)，家庭成員積極參與其中，變被動為主動，使治療和護(hù)理效果得到提高。因此患者對自身疾病的認(rèn)知度越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)，對疾病治療越有信心，治療效果就越好。

3.3.3 MDT護(hù)理模式提高患者對健康知識的掌握程度

傳統(tǒng)的護(hù)理模式缺乏對患者的健康宣教，護(hù)士缺乏明確的護(hù)理目標(biāo)，導(dǎo)致患者得不到系統(tǒng)、全面和專業(yè)的治療護(hù)理方案。MDT護(hù)理模式根據(jù)患者的病情，提出護(hù)理問題，制定完善的護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，同時(shí)對患者及家屬進(jìn)行健康知識宣教，提高了患者對居家護(hù)理知識的掌握，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3.4 MDT護(hù)理模式提高患者生活質(zhì)量

MDT護(hù)理模式以“患者”為中心的理念，更加符合現(xiàn)代“生物-心理-社會”基本醫(yī)學(xué)模式[8]。MDT護(hù)理模式有助于整合各學(xué)科醫(yī)療資源，拓展護(hù)理的深度與廣度，從而提高護(hù)理工作效率與質(zhì)量。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式不局限于患者現(xiàn)存的癥狀與問題，更多的是提升患者的整體生活質(zhì)量。采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式，護(hù)理人員可以明確護(hù)理目標(biāo)，聽取各學(xué)科專家的建議，與多學(xué)科專家溝通，讓護(hù)士制定出全面的，更符合患者的個(gè)性化護(hù)理方案，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

總之，我院腫瘤內(nèi)科采用MDT護(hù)理模式護(hù)理腫瘤患者癌性傷口，可以有效地減輕患者傷口疼痛的程度，加快傷口愈合，效果明顯，患者滿意度高。值得臨床借鑒。