李亞萍，田小飛，遲達(dá)超，高增戰(zhàn)

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.陜西省腫瘤醫(yī)院婦瘤二病區(qū)，陜西 西安 710061；3.陜西省人民醫(yī)院普外二科，陜西 西安 710068)

0 引言

根據(jù)最新全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：胃癌仍然是全球范圍內(nèi)發(fā)病率第五、致死率居第三位的惡性腫瘤[1]。胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見于肝、肺、胰腺、骨骼，然而，晚期胃腺癌以心包填塞作為首發(fā)表現(xiàn)在臨床上在臨床工作中極少見，容易誤診或漏診。本文報(bào)道1例以心包填塞為首發(fā)臨床表現(xiàn)的胃腺癌的診斷及治療，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，望對臨床醫(yī)師盡早診斷和治療有所幫助。

1 病例報(bào)道

患者女性，56歲，因“全身乏力6天，氣短伴胸悶4天”入院。查體：T 36.3℃ P 98次/分 R 21次/分 BP 130/72mmhg；聽診心率98次/分，律齊，心音低頓，未聞及心包摩擦音和病理性雜音；全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。既往無特殊病史。查胸部CT示：心包腔大量積液(圖1，a)；給予心包穿刺術(shù)，送檢心包積液可見少許腺癌細(xì)胞(圖2)；腫瘤標(biāo)志物示：CA-125 389.49U/mL；結(jié)核PPD試驗(yàn)陰性。肝功能示：ALT 205U/L；AST 105U/L；白蛋白31.1g/L；血清電解質(zhì)、風(fēng)濕免疫類檢測和血沉正常；C反應(yīng)蛋白28.22 mg/L；糞便隱血試驗(yàn)弱陽性；甲狀腺功能示：T3 0.22ng/mL，F(xiàn)T32.19 pmol/L；盆腔磁共振示：雙側(cè)卵巢形態(tài)飽滿、腹盆腔大量積液。進(jìn)一步行胃鏡檢查示：胃底體交界大彎側(cè)可見一處裂隙狀深潰瘍(圖3，(1))；胃鏡活檢示：中低分化腺癌，免疫組化：CK(+)、CK8/18(+)、Villin(+)、C-erbB-2(0)、Ki-67指數(shù)為50%(圖3，(2))；腸鏡檢查未見明顯異常。經(jīng)過全面評(píng)估，考慮患者晚期病變，暫不考慮手術(shù)治療，建議行化療聯(lián)合免疫治療。經(jīng)患者及家屬同意并簽字后給予“奧沙利鉑 180mg 靜滴d1+替吉奧50mg/次 口服bid d1-14 +卡瑞利珠單抗200mg 靜滴d1 ”方案治療一次后患者胸部出現(xiàn)反應(yīng)性皮膚毛細(xì)血管增生癥(reactive cutaneous capillary endothelial proliferation，RCCEP)，考慮為卡瑞利珠單抗引發(fā)的不良反應(yīng)，后續(xù)調(diào)整治療方案為“奧沙利鉑 180mg 靜滴d1+替吉奧膠囊 50mg/次bid d1-14 +甲磺酸阿帕替尼片0.25g/日+卡瑞利珠單抗200mg 靜滴d1”，每三周一次，后上述皮膚不良反應(yīng)消失。第七次入院復(fù)查胸部CT(圖1，b)未見心包積液復(fù)發(fā)。目前患者規(guī)律治療中。

圖1 胸部CT ：a.患者首次入院時(shí)；b.第七次入治療復(fù)查

圖2 心包積液穿刺結(jié)果提示腺癌(HE ×100)

圖3 胃鏡及活檢：(1)胃鏡示胃底體交界大彎側(cè)可見一處裂隙狀深潰瘍；(2)活檢：中低分化腺癌(HE ×100)

2 討論

心包積液可以分為感染性和非感染性(腫瘤、免疫、代謝等)兩大類[2]。PEREK分析了81例因心包填塞就診的患者的心包積液結(jié)果：心包炎19例；52例系惡性腫瘤；10例病因不明[3]。Takayama T等分析了日本新瀉市1992年至2013年113例轉(zhuǎn)移性心包積液：最常見的癌腫為肺癌(59.2%)和乳腺癌(21.2%)[4]。Thurber等報(bào)道了189例發(fā)生心包轉(zhuǎn)移的癌癥患者中只有29%的會(huì)有心臟方面的表現(xiàn)，而8.5%在臨死前才確診為癌癥[5]。臨床醫(yī)生在診斷十很可能存在誤診和延誤診斷的情況[6-8]。結(jié)合病史及相關(guān)檢查，我們考慮該患者轉(zhuǎn)移病變源于胃，在患者接受治療后心包積液和腹盆腔積液未見明顯復(fù)發(fā)，進(jìn)一步驗(yàn)證了我們的診斷。

氟尿嘧啶類和鉑類被聯(lián)合用于晚期胃癌治療，我們給患者提供的是“替吉奧+奧沙利鉑”方案，其安全性和有效性也已被廣泛證實(shí)[9-11]。卡瑞利珠單抗是我國自主研發(fā)的PD-1抑制劑，通過重新激活免疫系統(tǒng)監(jiān)視功能發(fā)揮抗腫瘤作用[12]?？ㄈ鹄閱慰怪委煂?shí)體瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，其最常見不良反應(yīng)為RCCEP[13]。我們的患者在第1次化療后出現(xiàn)RCCEP，考慮為卡瑞利珠單抗的不良反應(yīng)。據(jù)相關(guān)報(bào)道，胃癌患者的RCCEP發(fā)生率達(dá)到77.1%，多為1/2級(jí)，未發(fā)生嚴(yán)重的不良事件[14]?？ㄈ鹄閱慰故侨梭w高選擇性、低親和力的血管內(nèi)皮生長因子受體2強(qiáng)效激動(dòng)劑，可能通過激活血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)RCCEP的發(fā)生。甲磺酸阿帕替尼片是新一代小分子血管內(nèi)皮生長因子受體-2 (VEGFR-2) 酪氨酸激酶抑制劑，主要作用機(jī)制是競爭性結(jié)合該受體胞內(nèi)酪氨酸ATP結(jié)合位點(diǎn)，高度選擇性地抑制VEGFR-2酪氨酸激酶活性，阻斷血管內(nèi)皮生長因子(VEGF) 結(jié)合后的信號(hào)傳導(dǎo)，從而強(qiáng)效抑制腫瘤血管生成[15,16]。因此，在治療上聯(lián)合抗血管生成藥物可能減少RCCEP的發(fā)生率。我們的患者在第二次治療方案中加服阿帕替尼后未再出現(xiàn)RCCEP表現(xiàn)，進(jìn)一步證實(shí)了甲磺酸阿帕替尼的應(yīng)用價(jià)值。

目前基于胃癌分子水平的研究是尋找胃癌治療的重要突破口，研究顯示，抗HER-2(人表皮生長因子受體)治療聯(lián)合免疫治療在HER-2陽性胃癌中可能具有協(xié)同作用，MSIH(微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定)型胃癌對免疫檢查點(diǎn)抑制劑反應(yīng)更好[17,18]，期待胃癌患者未來能有更好的治療選擇。