李志剛，周春芳

(湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬三醫(yī)院)，湖南 醴陵 412200)

0 引言

脊柱血腫在1682年在尸檢中被描述，1867年脊柱血腫作為臨床診斷。脊柱血腫是一種罕見的臨床疾病，其病情緊急，進(jìn)展快，若不能及時(shí)診治，可造成死亡或永久性神經(jīng)功能缺損。脊髓硬膜下血腫(spinal subdural hematoma，SDH)約占脊柱血腫病例的4.1%[1]。椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折治療的方法之一[2-5]。創(chuàng)傷、脊柱手術(shù)后出現(xiàn)SDH是極其的少見，具有災(zāi)難性后果，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)未見報(bào)道，為了提高對(duì)SDH的認(rèn)識(shí)和診治效率，現(xiàn)將收治的1例腰1椎體骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折患者，于椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)后早期出現(xiàn)SDH，報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，66歲，因“不慎摔在平地摔倒致腰背部疼痛、活動(dòng)受限2h?！庇?019年9月3日入院?；颊咦栽V腰背部疼痛，入院前評(píng)估：疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：8分；功能障礙指數(shù)問卷表(oswestry disability index，ODI)：70%。入院查體：腰椎棘突及雙側(cè)椎旁肌壓痛，四肢、軀干、鞍區(qū)皮膚針刺覺、溫度覺無明顯異常；四肢肌力及肌張力正常；雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱引出；雙側(cè)Hoffman’s征(-)、雙側(cè)Babbinski’s征(-)；輔助檢查：腰椎正側(cè)位X線片及腰椎CT顯示L1椎體壓縮性骨折(圖1a、1b、圖2)?；颊呱w征平穩(wěn)，心肺功能尚可，凝血功能、電解質(zhì)、血常規(guī)未見明顯異常，遂于2019年09月04日上午在全麻下行椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)?；颊呷⊙雠P位，全麻，導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者以L1椎體為中心做后正中切口，將L1椎體及其上下椎體的椎板、棘突、關(guān)節(jié)充分暴露。確定椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，然后在L1椎體上下各一椎體分別內(nèi)置2枚椎弓根螺釘。常規(guī)安置連接棒，而后運(yùn)用后路內(nèi)固定撐開復(fù)位，直到C臂X線機(jī)透視確定L1椎體復(fù)位滿意之后，最后行椎體成形術(shù)。在椎體前2/3處置入椎體成形導(dǎo)針，將聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥調(diào)和均勻至呈拉絲狀態(tài)，在透視監(jiān)測(cè)下將3mLPMMA骨水泥調(diào)和均勻緩緩注入椎體內(nèi)，術(shù)中行C臂透視提示：椎弓根螺釘及骨水泥位置良好(圖3a、3b)。留置一根硅膠管進(jìn)行負(fù)壓引流，逐層縫合。術(shù)中出約300mL，未輸血。待患者蘇醒，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入脊柱外科病房。術(shù)后未常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物以防止術(shù)后出血及硬膜外血腫等并發(fā)癥。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位示L1錐體壓縮性骨折 圖2 術(shù)前CT平掃橫斷面示L1錐體爆裂性壓縮性骨折 圖3 術(shù)中C臂透視示椎弓根螺釘及骨水泥位置良好 圖4 術(shù)后行腰椎正側(cè)位示椎弓根螺釘固定良好，骨水泥彌散未到椎管 圖5 術(shù)后行胸腰椎磁共振提示T3-L4椎管內(nèi)硬膜下血腫 圖6 術(shù)中打開硬脊膜見椎管內(nèi)硬脊膜下血腫 圖7 術(shù)后2天磁共振示椎管內(nèi)血腫基本清除

術(shù)后4h突發(fā)雙足麻木及乏力，會(huì)陰部感覺消失，雙側(cè)膝反射及跟腱反射消失，肌力0級(jí)，大便未解，導(dǎo)尿管引流通暢。術(shù)后立即行腰椎正側(cè)位提示：椎弓根螺釘固定良好，骨水泥彌散未到椎管(圖4a、4b)，完善MRI片示：T3-L4椎管內(nèi)硬膜下血腫(圖5a、5b)。查體患者無胸悶、氣促、腰背部疼痛等癥狀。予以請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診討論后，考慮椎管內(nèi)出血可能性大，馬上行椎管內(nèi)探查及血腫清除術(shù)。當(dāng)日晚上19:00，患者氣管插管全麻成功后取俯臥位，以血腫節(jié)段為中心作正中直切口，長(zhǎng)約25cm，充分暴露椎板后，將T3-L1椎板打開取下，術(shù)中見T3-L4硬脊膜下血腫共約20mL(圖6)，軟脊膜受壓明顯，血腫清除后未發(fā)現(xiàn)腫瘤、血管畸形及其他異常。雙極電凝止血滿意后，硬脊膜嚴(yán)密縫合，檢查無活動(dòng)性出血后，用薄層明膠海綿覆蓋硬膜外，留置一根硅膠管進(jìn)行負(fù)壓引流，逐層縫合。術(shù)中出血約2000mL，輸紅細(xì)胞懸液10u，血漿600mL，冷沉淀9u，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、脫水、激素、抗生素抗感染、高壓氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療?；颊咝g(shù)后神志清楚，出現(xiàn)臍以下截癱，雙下肢肌力0級(jí)，大小便不能自解。之后經(jīng)積極治療，患者病情逐漸趨于穩(wěn)定，術(shù)后2天復(fù)查腰椎MRI顯示：椎管內(nèi)血腫基本清除(圖7a、7b)。發(fā)病6個(gè)月后電話隨訪：臍平面以下感覺及運(yùn)動(dòng)均無明顯改善，仍處于截癱狀態(tài)。

2 討論

脊髓硬膜下血腫一種不常見的臨床疾病，脊髓受壓容易引起神經(jīng)危險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道SDH有以下幾種風(fēng)險(xiǎn)因素：抗凝治療、凝血功能異常、創(chuàng)傷、脊柱手術(shù)、血管畸形、腰椎穿刺、硬膜麻醉，腫瘤?？蓪⑦@些臨床危險(xiǎn)因素總歸納為三種病因：創(chuàng)傷，醫(yī)源性和自發(fā)性[6-12]。到目前為止SDH的病例仍然較少，它的發(fā)病機(jī)制尚有爭(zhēng)議。與硬膜外腔相比，硬膜下腔幾乎沒有血管。有學(xué)者認(rèn)為，在伴有顱內(nèi)硬膜下出血的情況下，顱內(nèi)硬膜下血腫的向下移動(dòng)可能導(dǎo)致脊髓硬膜下血腫[13-14]，但是這個(gè)理論并不能解釋單一的SSDH。Rader卻認(rèn)為胸腔或腹腔內(nèi)的壓力突然增加會(huì)使硬膜下血管內(nèi)的壓力升高，然后這些血管破裂，隨后形成硬膜下血腫；也有學(xué)者認(rèn)為硬膜下血腫是蛛網(wǎng)膜下腔的血管破裂，血液滲至硬膜下腔隙而導(dǎo)致硬膜下血腫[15]。我們這個(gè)病例并沒有出現(xiàn)顱內(nèi)損傷，所以更傾向于Rader所提出的假說。

在脊柱手術(shù)中，椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是比較常用的[16]。椎弓根螺釘內(nèi)固定在術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥可有螺釘松動(dòng)、斷釘、甚至內(nèi)固定失敗出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害[17-18]。臨床經(jīng)常用的骨水泥是PMMA[19]。PMMA存在以下并發(fā)癥：滲漏、低血壓、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、過敏反應(yīng)、聚合產(chǎn)生的熱效應(yīng)可引起神經(jīng)損傷、單體毒性、不降解，固化時(shí)溫度過高等[19-21]。本例患者為老年女性，于椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)后出現(xiàn)SDH，之前文獻(xiàn)中骨水泥并發(fā)癥中也從未報(bào)道過。本案例術(shù)后腰椎正側(cè)位提示：骨水泥向椎體后緣彌散，有可能是骨水泥滲漏引起硬膜下血腫。不論骨水泥是否會(huì)引起SDH，在臨床上應(yīng)嚴(yán)格控制骨水泥的適應(yīng)證，在術(shù)中運(yùn)用好C型X臂透視，把握注射力度，防止骨水泥滲漏。

SDH具有廣泛的臨床表現(xiàn)，Domenicucci等報(bào)道最常見的癥狀是運(yùn)動(dòng)障礙(57%的患者)、脊椎疼痛(45%的患者)、神經(jīng)根疼痛(22%的患者)和感覺異常[22]。有學(xué)者認(rèn)為以上癥狀需要立即行磁共振成像(MRI)檢查，MRI是首選檢查，這種方法最能描述出血的范圍和硬膜外腔的輪廓[22-23]。由于SDH很少見，目前治療尚存在爭(zhēng)議，且治療效果不是很理想。治療方法包括手術(shù)減壓、保守治療經(jīng)、皮穿刺引流。對(duì)于那些神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重的患者，建議立即采用椎板切除術(shù)和血腫清除術(shù)的手術(shù)減壓方式治療[24]。神經(jīng)功能缺損較輕的患者，可考慮相應(yīng)對(duì)癥治療或者有時(shí)使用皮質(zhì)類固醇的保守治療[23,25,26]。血腫在背側(cè)且無血液疾病的患者可考慮經(jīng)皮穿刺引流[25-28]。本病例是一個(gè)嚴(yán)重的病例，最初表現(xiàn)為完全性截癱，急診MRI證實(shí)硬膜下有血腫，所以采用了緊急手術(shù)減壓。

3 結(jié)論

SDH在臨床上容易被醫(yī)生忽略及漏診，任何有脊髓壓迫征象的患者都應(yīng)該警惕這種情況。在脊柱創(chuàng)傷做手術(shù)之前，我們應(yīng)該完善MRI，以免漏診。醫(yī)生在做脊柱手術(shù)時(shí)應(yīng)該注意到SDH并發(fā)癥是可能的存在，盡量避免這種情況發(fā)生。SDH需要快速的診斷及干預(yù)，有助于患者的康復(fù)。