李賢科，陳庚，張長虹，陳超

(宿遷市鐘吾醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223800)

0 引言

小腿及足部皮膚軟組織損傷在臨床中比較常見，是外科常見的損傷性病癥。因嚴(yán)重創(chuàng)傷和糖尿病足引發(fā)的重度皮損或足部骨骼和肌腱暴露，更會影響患者的肢體功能[1]。因為小腿和足部的功能對于人生活質(zhì)量具有非常重要的影響，所以在為患者進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)面治療中，需要盡可能的恢復(fù)患者皮膚的完整度，保證患者的局部肌肉和肌腱的運(yùn)動能力[2]。根據(jù)供血模式將皮瓣分為軸型皮瓣和隨意形皮瓣，軸型皮瓣中有一種常見的為梨形皮瓣，梨形皮瓣取材范圍可以結(jié)合患者的損傷程度和血管神經(jīng)營養(yǎng)范圍來進(jìn)行調(diào)整，在移植后具有局部血液充足，感染率低、成活率較高的優(yōu)勢[3]。據(jù)多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣切取方便，并且血運(yùn)可靠，創(chuàng)傷小。在為小腿及足部皮膚軟組織損傷患者的臨床治療中，可以結(jié)合患者皮膚軟組織損傷的不同程度來選擇不同類型的梨形皮瓣開展移植修復(fù)治療[4]。為評價小腿及足部皮膚軟組織損傷中使用腓腸神經(jīng)小隱靜脈營養(yǎng)血管的小腿梨形皮瓣的可行性，此次研究選擇30例小腿及足部皮膚軟組織損傷患者開展調(diào)研。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年7月至2020年7月期間接診的30例小腿及足部皮膚軟組織損傷患者。30例患者中，男23例、女7例；年齡21～60歲，平均(43.56±6.75)歲。致傷原因：10例車禍、8例電鋸傷、6例重物砸傷、3例機(jī)械絞傷、3例糖尿病足。損傷具體位置：12例足背、8例脛前區(qū)、5例足踝及跟骨、5例小腿后側(cè)。創(chuàng)傷至手術(shù)時間在3～10d，平均(7.46±1.88)d。

1.2 方法

為患者提供創(chuàng)面清創(chuàng)處理，及時清理創(chuàng)面的壞死組織以及污染組織，反復(fù)沖洗創(chuàng)面并進(jìn)行止血。采用一期創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療，新鮮肉芽組織生長后計算創(chuàng)面大小，并且根據(jù)創(chuàng)面大小來設(shè)計皮瓣的具體形態(tài)與范圍。應(yīng)用多普勒血管探查和血管超聲術(shù)在患者術(shù)前對目標(biāo)皮瓣進(jìn)行檢測，包括小隱靜脈、大隱靜脈分支、腓動脈穿支血管等等。在患者踝部后上方5cm的位置作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將腓骨頭與外踝處連接線作為軸心線。原組織缺損最遠(yuǎn)點(diǎn)到旋轉(zhuǎn)中心即為血管分離的長度。選取皮瓣的面積需要大于實(shí)際創(chuàng)傷面積的10%以上。在皮瓣近腘窩側(cè)將皮膚切開并暴露深筋膜，將腓腸神經(jīng)和小隱靜脈分離納入皮瓣后，以神經(jīng)血管作為中心，向兩側(cè)游離皮下組織，之后修復(fù)遠(yuǎn)端創(chuàng)面。采用中厚皮片游離植皮，結(jié)合皮瓣周圍組織的具體情況進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪時間為術(shù)后3個月，計算30例小腿及足部皮膚軟組織損傷患者在修復(fù)和治療中的具體情況，包括手術(shù)情況、皮瓣的成活率。觀察患者皮瓣存活率并且測量患者患肢術(shù)后遠(yuǎn)端肢體運(yùn)動功能恢復(fù)情況，在患者術(shù)后三個月分別采用足功能Maryland評分進(jìn)行測定，分?jǐn)?shù)設(shè)置為100分，其中疼痛分?jǐn)?shù)為40分，功能分?jǐn)?shù)為60分。如果分?jǐn)?shù)在90分以上(包含90分)則為優(yōu)、若分?jǐn)?shù)在75～89分之間則為良、若分?jǐn)?shù)在50～74分之間則為可，若分?jǐn)?shù)低于50分(不含50分)則為差。感覺功能評分使用BMRC感覺功能評分進(jìn)行，將恢復(fù)情況分為5級，S0級為完全無感覺、S1級為深痛覺恢復(fù)、S2級為觸覺及淺痛覺少部分恢復(fù)、S3級為觸覺痛覺恢復(fù)并無過敏現(xiàn)象、S4級為感覺功能恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1 分析30例小腿及足部皮膚軟組織損傷患者的手術(shù)情況

30例小腿及足部皮膚軟組織損傷患者均順利完成手術(shù)治療，手術(shù)時間在1.88～5.23h，平均手術(shù)耗時為(3.55±1.45)h?；颊咝g(shù)后游離切取皮瓣后，皮瓣血運(yùn)良好并且顏色呈現(xiàn)紅色，毛細(xì)血管充盈時間提示為正常。

2.2 30例小腿及足部皮膚軟組織損傷患者的皮瓣成活率

30例小腿及足部皮膚軟組織損傷患者中，28例患者皮瓣成活(皮瓣成活率93.33%)，1例患者在術(shù)后11d皮瓣感染并壞死，后采用經(jīng)封閉式負(fù)壓引流術(shù)清創(chuàng)和足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)后，創(chuàng)面愈合。1例患者應(yīng)自身嚴(yán)重糖尿病并發(fā)壞疽，在術(shù)后60d截肢處理。

2.3 Maryland足功能學(xué)評分

30例患者M(jìn)aryland足功能學(xué)評分顯示，18例患者皮瓣恢復(fù)優(yōu)、8例患者皮瓣恢復(fù)良、2例患者皮瓣恢復(fù)可、2例患者失敗?？們?yōu)良率為86.67%，見表1。

表1 30例患者M(jìn)aryland足功能學(xué)評分(n，%)

2.4 BMRC皮瓣感覺功能評分

30例患者BMRC皮瓣感覺功能評分顯示，13例感覺功能S0級、6例感覺功能S1級、5例感覺功能S2級、4例感覺功能S3級、2例感覺功能S4級，見表1。

表2 BMRC皮瓣感覺功能評分(n，%)

3 討論

下肢是人日常生活和工作最重要的器官之一，但是因為足踝和脛前區(qū)軟組織厚度較薄，并且沒有肌肉進(jìn)行覆蓋，在下肢創(chuàng)傷中很容易引發(fā)小腿及足部肌腱骨骼外露，如果出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，還會導(dǎo)致骨折和肌腱斷裂等情況，損傷神經(jīng)和血管[5]。為了更好的保證患者康復(fù)，提升后期生活質(zhì)量，需要第一時間恢復(fù)下肢軟組織覆蓋能力，保護(hù)肌腱、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)[6]。在糖尿病足引發(fā)的長期不愈合瘡面的修復(fù)中，梨形腓腸神經(jīng)小隱靜脈皮瓣的治療效果較好。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者的創(chuàng)面多伴隨著化膿性分泌物和潰瘍等深組織壞死，為患者進(jìn)行治療前，需要有效的控制血糖，清除感染物。在臨床上降低滲出積液的常用治療方法為封閉式負(fù)壓引流治療，利用該治療方式可以降低傷口炎癥反應(yīng)，還可以促進(jìn)肉芽組織的生長，對于創(chuàng)面的愈合起到促進(jìn)的效果。在厭氧菌感染創(chuàng)面的修復(fù)治療中，封閉式負(fù)壓引流可以顯著的抑制細(xì)菌生長，聯(lián)合生理鹽水、抗生素等治療可以更好的提升創(chuàng)面清潔效果，促進(jìn)恢復(fù)[7]。梨形皮瓣可以充分?jǐn)U大皮瓣周圍筋膜組織切取范圍，并且能夠保證血供情況下來達(dá)到良好的填充作用。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在切取中不需要犧牲主要血管，取材較方便，皮下軟組織質(zhì)地血供情況優(yōu)良，但是腓腸神經(jīng)部分?jǐn)嚯x容易導(dǎo)致供區(qū)感覺喪失。所以對于中前足的修復(fù)存在一定的弊端。

綜上所述，小腿及足部皮膚軟組織損傷中使用腓腸神經(jīng)小隱靜脈營養(yǎng)血管的小腿梨形皮瓣效果限制。