張曉俠

(山東省精神衛(wèi)生中心，山東 濟(jì)南 250014)

0 引言

焦慮(anxiety)是主觀體驗(yàn)到緊張不安，提心吊膽，擔(dān)心即將遭遇不幸，警覺性增高，專注于可能發(fā)生的危險(xiǎn)的情緒狀態(tài)[1]。精神障礙患者作為一類特殊群體，經(jīng)常在精神癥狀的影響下出現(xiàn)暴力、自殺、走失等突發(fā)事件[2]，精神科工作場(chǎng)所暴力[3]和護(hù)士焦慮水平[4]高于一般人群。近年來，由于學(xué)校教學(xué)改革，精神科護(hù)理實(shí)習(xí)已經(jīng)成為各本科院校的必須環(huán)節(jié)。護(hù)生實(shí)習(xí)科室以精神科封閉式管理病區(qū)為主，主要收治嚴(yán)重精神障礙患者，護(hù)生實(shí)習(xí)焦慮已經(jīng)引起管理人員的關(guān)注[5]。也有研究表明焦慮情緒與工作壓力源有一定的相關(guān)性[6]，機(jī)體在壓力源作用下可引起平衡失調(diào)，這與心身疾病的發(fā)病有一定關(guān)系[7]。應(yīng)對(duì)方式與心理健康密切相關(guān)，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員積極應(yīng)對(duì)方式的干預(yù)也已經(jīng)引起重視[8]。本研究旨在通過對(duì)精神科實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行焦慮、壓力源和應(yīng)對(duì)方式的調(diào)查分析，為開展針對(duì)性的精神科護(hù)生臨床帶教，轉(zhuǎn)變帶教模式，減輕護(hù)生精神科實(shí)習(xí)壓力，提高心理健康水平提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采取方便抽樣的方式，對(duì)2019年上半年在山東省某三級(jí)甲等精神病?？漆t(yī)院實(shí)習(xí)的95例本科護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，男 13 名 (13.70%)，女 82 例 (86.3%)，年齡 20~25(22.82±0.81)歲，獨(dú)生子女77名(81.1%)，非獨(dú)生子女18名(18.9%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全日制高等醫(yī)學(xué)院校護(hù)理本科生。(2)實(shí)習(xí)時(shí)間≥2周。(3)同意接受本研究調(diào)查。排查標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神障礙、意識(shí)障礙和遺傳性疾病。(2)實(shí)習(xí)總時(shí)長(zhǎng)<2周。(3)拒絕調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表

包括年齡，性別，是否獨(dú)生子女和院校。

1.2.2 焦慮自評(píng)量表[9]

1971 年由 Zung編制的由20個(gè)條目組成的自評(píng)量表，采用1~4分四級(jí)計(jì)分，分值越小焦慮程度越小，標(biāo)準(zhǔn)分 50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，本研究中量表的CrorIbach’s α系數(shù)為0.76。

1.2.3 護(hù)生壓力源量表

該量表由袁炳秋[10]根據(jù)李小妹[11]中國(guó)護(hù)士工作壓力源量表自行設(shè)計(jì)而來，測(cè)量實(shí)習(xí)護(hù)生的壓力程度及壓力源。壓力源量表修改后由11個(gè)條目組成。內(nèi)容包括4個(gè)方面：①人際方面的問題3個(gè)條目；②社會(huì)方面的問題3個(gè)條目；③工作性質(zhì)與工作程度方面的問題3個(gè)條目；④家庭方面的問題2個(gè)條目。采用1~4分4級(jí)記分，≤1分表示沒有壓力，>1分且≤2分表示有輕度壓力，>2分且≤3分分表示有中度壓力，>3分且≤4分表示有重度壓力，得分越高表明壓力的程度越大。量表的CrorIbach’s α系數(shù)為0.93。本研究中CrorIbach’s α 系數(shù)為 0.77。

1.2.4 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表

由解亞寧編制[12]，20個(gè)條目，分為積極應(yīng)對(duì)(1~12條)和消極應(yīng)對(duì)(13~20條)兩個(gè)維度。采用0~3分4級(jí)計(jì)分。本研究中積極和消極應(yīng)對(duì)的CrorIbach’s α系數(shù)分別為：0.84和0.77。

1.3 資料的收集過程

由研究者所在單位教學(xué)干事在學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后集中問卷調(diào)查，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，匿名填寫，當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問卷95份，收回95份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 精神科實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮、壓力源和應(yīng)對(duì)方式的得分情況

本研究中實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮粗分得分(36.17±6.40)高于全國(guó)常模 (29.78±0.46)[9]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=9.73，P=0.000)，其中，輕度焦慮1例，中度焦慮2例。

本研究中實(shí)習(xí)護(hù)生壓力源得分由高到低依次為工作程度與性質(zhì)壓力(5.26±1.74)、社會(huì)壓力(5.03±1.77)、人際壓力 (4.20±1.23)、家庭壓力 (2.25±0.55)。

本研究中實(shí)習(xí)護(hù)生積極應(yīng)對(duì)方式得分(2.28±0.45)，高于常模得分(1.78±0.52)[12]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.719，P=0.000)。消極應(yīng)對(duì)方式得分(1.05±0.51)，低于常模得分 (1.59±0.66)[12]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=-10.299，P=0.000)。

2.2 精神科實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮與壓力源和應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)分析

對(duì)精神科實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮與壓力源和應(yīng)對(duì)方式各維度進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，精神科實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮與工作壓力源有相關(guān)性。結(jié)果見表1。

表1 精神科實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮與壓力源和應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)分析(r值)

2.3 精神科實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮影響因素分析

以精神科實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮總分作為因變量，以積極應(yīng)對(duì)方式、消極應(yīng)對(duì)方式和工作壓力源為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示壓力和應(yīng)對(duì)方式均是焦慮的影響因素，adjR2=0.314，F(xiàn)=15.363，P=0.000。結(jié)果見表2。

表2 實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮的影響因素多元逐步回歸分析

2.4 積極應(yīng)對(duì)方式的中介作用檢驗(yàn)

采用非參百分位檢驗(yàn)取樣方法，隨機(jī)抽取5000個(gè)樣本并取95%置信區(qū)間，使用Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示95%CI不包括0，中介效應(yīng)95%的置信區(qū)間為[0.0014，0.1145]，0不在上下限的區(qū)間之內(nèi)，P值均<0.01，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的10.34%。結(jié)果見表3。

表3 積極應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)Bootstrap檢驗(yàn)

3 討論

3.1 精神科實(shí)習(xí)護(hù)生的焦慮、壓力源和應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀

精神科實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮處于正常范圍，但高于全國(guó)常模，這可能與學(xué)生在精神科實(shí)習(xí)后面臨結(jié)束實(shí)習(xí)就業(yè)找工作，即將出現(xiàn)環(huán)境和角色的改變等不確定性因素，容易出現(xiàn)情緒變化有關(guān)。同時(shí)，精神科實(shí)習(xí)的科室均為封閉式管理的病區(qū)，以收治嚴(yán)重精神障礙患者為主，患者往往以非自愿形式入院，治療依從性差，且經(jīng)常存在暴力攻擊、自殺自傷等突發(fā)事件[13]，加上社會(huì)對(duì)精神障礙患者的偏見仍然存在[14]，護(hù)生進(jìn)入精神科臨床實(shí)習(xí)容易產(chǎn)生緊張恐懼等情緒變化，導(dǎo)致焦慮的發(fā)生。但也有研究表明，通過進(jìn)行精神科實(shí)習(xí)，可以改變護(hù)生對(duì)精神障礙患者的態(tài)度，形成積極的影響[15]，有利于當(dāng)前全民心理健康促進(jìn)的國(guó)家發(fā)展大背景[16]。也有研究表明，通過進(jìn)行合作性學(xué)習(xí)[17]和翻轉(zhuǎn)課堂[18]等教學(xué)模式，可以緩解精神科實(shí)習(xí)護(hù)士的焦慮情緒，提高學(xué)習(xí)效率。

精神科實(shí)習(xí)護(hù)生面臨最大的壓力源為工作壓力，這可能與精神科患者和環(huán)境均不同于綜合醫(yī)院[19]，精神障礙患者風(fēng)險(xiǎn)更高，護(hù)理工作需要更多的心理學(xué)和溝通技巧[20]，而護(hù)生年齡小，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，且在上崗前沒有經(jīng)過系統(tǒng)的精神科專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)臨床工作缺乏了解，因此壓力較大。這也提示管理者在護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前應(yīng)開展系統(tǒng)的院前教育，并根據(jù)?？铺厣M(jìn)行導(dǎo)師制一對(duì)一帶教，以減輕護(hù)生的壓力[21]。實(shí)習(xí)護(hù)生社會(huì)壓力和人際壓力來源可能與社會(huì)對(duì)精神科護(hù)理職業(yè)的世俗偏見，精神障礙患者受癥狀控制導(dǎo)致對(duì)工作人員的人身攻擊及辱罵容易產(chǎn)生護(hù)患沖突有關(guān)[22]，實(shí)習(xí)護(hù)生的心理學(xué)知識(shí)、技能和自我心理調(diào)適能力不足以應(yīng)對(duì)精神科頻發(fā)的應(yīng)急事件。家庭壓力是最小的壓力源，這也說明實(shí)習(xí)護(hù)生的家庭支持比較好，有利于護(hù)生順利完成實(shí)習(xí)。

精神科實(shí)習(xí)護(hù)生積極應(yīng)對(duì)得分較高，這有助于緩解學(xué)生的緊張和疲憊感，有助于順利度過實(shí)習(xí)期，并減輕抑郁焦慮等[23]。這也有可能與本研究中實(shí)習(xí)護(hù)生均為實(shí)習(xí)期末，已經(jīng)完成內(nèi)外婦兒等綜合科室的輪轉(zhuǎn)，具備一定的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

3.2 精神科實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮與壓力源、應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，精神科實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮、壓力源和應(yīng)對(duì)方式之間有一定相關(guān)性。人際壓力、積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)是實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮的影響因素。這也表明實(shí)習(xí)護(hù)生壓力越大焦慮情緒會(huì)越明顯，其中來自人際關(guān)系的壓力是實(shí)習(xí)護(hù)生的影響因素，這可能與實(shí)習(xí)護(hù)生多為獨(dú)生子女，剛剛走出校門，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系尚不能得心應(yīng)手的應(yīng)對(duì)，同時(shí)，精神科的護(hù)理實(shí)習(xí)共2周，給實(shí)習(xí)護(hù)生的適應(yīng)期較短，也可能是人際壓力的來源之一。工作壓力與焦慮呈正相關(guān)，工作壓力可能與精神科護(hù)理工作危險(xiǎn)性高，工作單一，沒有太多操作性實(shí)踐，護(hù)士專業(yè)價(jià)值感不足[24]，同時(shí)，對(duì)于精神科各種突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)缺乏相應(yīng)的技巧，患者往往伴有幻覺、妄想等精神癥狀，護(hù)生不能有效的識(shí)別癥狀并進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，技能培訓(xùn)方面，沒有經(jīng)過有效的暴力技能防脫技巧和控制技巧培訓(xùn)，對(duì)于攻擊行為存在恐懼心理，這些都可能是精神科實(shí)習(xí)護(hù)生重要的工作壓力，也是導(dǎo)致護(hù)生焦慮的重要壓力源，應(yīng)值得關(guān)注。家庭壓力與護(hù)生焦慮呈正相關(guān)，這也說明良好的家庭支持，和諧的家庭氛圍是護(hù)生心理健康的影響因素之一。積極應(yīng)對(duì)與壓力源呈負(fù)相關(guān)且起到一定中介作用，這可能與積極的應(yīng)對(duì)方式有助于改變個(gè)體認(rèn)知模式，提高處理問題的能力，減輕壓力反應(yīng)程度，改善焦慮情緒，被認(rèn)為是影響壓力反應(yīng)的關(guān)鍵因素。應(yīng)對(duì)方式作為影響應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果的中間變量，面對(duì)壓力源，不同的應(yīng)對(duì)方式會(huì)產(chǎn)生程度不等的應(yīng)激反應(yīng)水平[25]，個(gè)體在高壓力狀態(tài)下，如果應(yīng)對(duì)不良可產(chǎn)生嚴(yán)重的心理困擾[26]，因此，應(yīng)重視采取干預(yù)措施，培養(yǎng)采用積極應(yīng)對(duì)方式處理問題。

4 小結(jié)

精神科實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮情緒與工作壓力源和應(yīng)對(duì)方式有相關(guān)性，積極的應(yīng)對(duì)方式在壓力源和焦慮情緒之間起到部分中介作用。精神科實(shí)習(xí)帶教應(yīng)重視培養(yǎng)學(xué)生積極的應(yīng)對(duì)方式，改變學(xué)生的認(rèn)知行為和態(tài)度，通過轉(zhuǎn)變帶教模式，強(qiáng)化知識(shí)培訓(xùn)，提高溝通技能，從而減輕壓力，緩解焦慮情緒，促進(jìn)護(hù)生身心健康。