趙常亮，劉利軍，何海英，蔣海燕，李艷輝

(包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

0 引言

新生兒休克是由多種病因引起的新生兒急性循環(huán)障礙，病情發(fā)展迅速，死亡率可達(dá)50%，是NICU新生兒常見(jiàn)死亡原因之一，早期預(yù)測(cè)患兒預(yù)后，積極給予治療措施有助于降低新生兒休克患兒死亡率[1]。本研究通過(guò)對(duì)我院NICU 75例新生兒休克患兒的分析研究，探討脈搏灌注指數(shù)聯(lián)合乳酸清除率對(duì)新生兒休克預(yù)后的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，為新生兒休克患兒預(yù)后的發(fā)出預(yù)警，為新生兒科醫(yī)生對(duì)新生兒休克進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年12月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)(NICU)收治的75例臨床診斷新生兒休克的患兒作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》(第5版)[2]。根據(jù)患兒預(yù)后情況分為存活組(57例)、死亡組(18例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為新生兒休克、住院時(shí)間>48h、住院資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒存在嚴(yán)重先心病、心衰等快速補(bǔ)液禁忌證者，嚴(yán)重肝腎功能不全，遺傳代謝性疾病。存活組男24例、女33例，平均胎齡(34.8±0.8)周，平均出生體重(2486.1±90.9)g；死亡組男9例、女9例，平均胎齡(34.5±1.0)周，平均出生體重(2480.6±70.9)g；兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 新生兒休克患兒一般資料比較

1.2 研究方法

所有入組新生兒均采取氣道清理、保溫等護(hù)理措施，通過(guò)回顧性分析的研究方法，收集并記錄患兒：(1)脈搏灌注指數(shù)：新生兒休克診斷時(shí)(PI T0h)、治療后12h(PI T12h)、治療后 24h(PI T24h)、治療后 48h(PI T48h)；(2)乳酸清除率：治療后T6h、T12h、T24h、T48h，乳酸清除率T nh=(診斷時(shí)乳酸濃度-治療后T nh乳酸濃度)/診斷時(shí)乳酸濃度×100%。通過(guò)單因素分析，將兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析，得出預(yù)測(cè)新生兒休克存活的獨(dú)立因素，進(jìn)一步利用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)ROC曲線下面積(AUC)為 0.5~0.7 時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值較低，AUC 為 0.7~0.9 時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值中等，AUC>0.9 時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值較高[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 新生兒休克患兒不同時(shí)刻的PI值比較

兩組組患兒不同時(shí)刻的PI值比較單因素分析結(jié)果顯示，兩組患兒PI T0h、PI T48h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患兒PI T12h、PI T24h 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 新生兒休克患兒不同時(shí)刻的PI值比較M(P25，P75)

2.2 新生兒休克患兒不同時(shí)刻的乳酸清除率比較

兩組組患兒不同時(shí)刻的乳酸清除率比較單因素分析結(jié)果顯示，兩組患兒乳酸清除率T24h、T48h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患兒乳酸清除率T6h、T12h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 新生兒休克患兒不同時(shí)刻的乳酸清除率比較M(%，P25，P75)

2.3 新生兒休克患兒多因素logistic回歸分析結(jié)果

通過(guò)單因素分析，選取兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，如PI T12h、PI T24h、乳酸清除率T6h、T12h進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析，分析結(jié)果顯示，PI T12h及乳酸清除率T12h是預(yù)測(cè)新生兒休克存活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 新生兒休克患兒多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 PI T12h、乳酸清除率T12h及聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)新生兒休克預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

以新生兒休克患兒預(yù)后為狀態(tài)變量，PI T12h、乳酸清除率T12h、PI T12h聯(lián)合乳酸清除率T12h為檢驗(yàn)變量繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示PI T12h聯(lián)合乳酸清除率T12h AUC大于PI T12h、乳酸清除率T12h，表明聯(lián)合預(yù)測(cè)效能優(yōu)于指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)效能。見(jiàn)表5、圖1。

表5 新生兒休克預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

圖1 預(yù)測(cè)新生兒休克預(yù)后ROC曲線

3 討論

新生兒休克是指各種急重癥對(duì)機(jī)體造成損害導(dǎo)致器官組織灌流量不足和氧供缺乏，細(xì)胞代謝物的累計(jì)，引起細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害，造成不可逆的器官功能障礙，進(jìn)一步威脅患兒生命的疾病。新生兒休克是由多種病因共同作用的疾病，常見(jiàn)的病因有低血容量性休克、心源性休克、液體再分配性休克等，病因多種、治療困難、死亡率高是新生兒休克的特點(diǎn)[4]。早期識(shí)別新生兒休克，預(yù)測(cè)患兒預(yù)后，及時(shí)采用復(fù)蘇策略，有助于有效的糾正組織循環(huán)障礙，改善預(yù)后，降低死亡率[5-6]。

新生兒休克患兒早期主要表現(xiàn)為氧氣輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)代謝障礙，此時(shí)無(wú)氧酵解途徑被激活，乳酸生成增加，導(dǎo)致高乳酸血癥[7]。由于患兒因用藥史及肝腎狀態(tài)不同而存在個(gè)體差異，單獨(dú)使用乳酸濃度判斷疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后容易產(chǎn)生誤差[8]。乳酸清除率是反映乳酸持續(xù)變化的指標(biāo)，降低乳酸濃度是早期新生兒休克液體復(fù)蘇的目標(biāo)之一[9]。國(guó)外有研究表明乳酸清除率與持續(xù)性器官功能障礙顯著相關(guān)，更有助于識(shí)別休克患兒[10-11]。袁文浩等研究結(jié)果顯示乳酸清除率是有助于預(yù)測(cè)新生兒休克患兒預(yù)后，乳酸清除率越低，患兒死亡率越高[1]。劉海洋等研究表明在休克患者中，存活組乳酸清除率T 6h大于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。本研究單因素分析得出乳酸清除率T6h、T12h在新生兒休克患兒預(yù)后中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，乳酸清除率越高，患兒存活可能性大。

新生兒休克治療目的在于糾正組織低灌注狀態(tài)，以改善預(yù)后，增加存活率。脈搏灌注指數(shù)(PI)是由脈搏血氧儀測(cè)量顯示，用于反映外周組織微灌注的臨床指標(biāo)，具有無(wú)創(chuàng)、連續(xù)、敏感、穩(wěn)定、方便等特點(diǎn)[12]。國(guó)外報(bào)道PI值可用于監(jiān)測(cè)新生兒血流動(dòng)力學(xué)，是用于疾病的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[13]。有研究通過(guò)對(duì)新生兒休克患兒與PI值研究分析得出，PI值越低，休克嚴(yán)重程度越高，說(shuō)明PI值可用于監(jiān)測(cè)新生兒休克[14-15]。本研究結(jié)果顯示存活組患兒PI T12h、PI T24h 大于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臨床指標(biāo)受多種因素影響，具有非特異性，使用一種指標(biāo)對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)測(cè)，可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果預(yù)測(cè)[15]。本研究通過(guò)二元logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)比較預(yù)測(cè)指標(biāo)ROC曲線下面積，評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)價(jià)值，研究結(jié)果顯示PI T12h聯(lián)合乳酸清除率T12h ROC曲線下面積大于PI T12h、乳酸清除率T12h，表明聯(lián)合預(yù)測(cè)效能優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)效能，且聯(lián)合指標(biāo)AUC為0.962>0.7，說(shuō)明該聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值較高，新生兒科醫(yī)生可根據(jù)PI T12h及乳酸清除率T12h預(yù)測(cè)新生兒休克患兒預(yù)后，做好針對(duì)性的預(yù)防及治療措施。

綜上所述，脈搏灌注指數(shù)聯(lián)合乳酸清除率預(yù)測(cè)新生兒休克患兒預(yù)后價(jià)值較高。對(duì)新生兒休克患兒不良預(yù)后的發(fā)生起到預(yù)警作用，給予積極的預(yù)防措施，有助于降低新生兒休克患兒死亡率，改善患兒生存質(zhì)量。